肺癌

引言

高危因素

病征

诊断

种类

分期

治疗

预防

香港大学临床研究

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參考

引言

肺癌是香港最常见的癌症，2022 年共有 5,707 宗新症，占本港癌症新症总数的 16.1%。 2012 年至 2022 年间，肺癌新症病例增长了 23.8%。肺癌的男女确诊比例约为 1.4 比 1。按发病率推算，每十万人口中即有 77.7 宗新增肺癌个案，男性发病年龄中位数为 70 岁，女性则为 68 岁。

肺癌是本港最为致命的癌症。于2022年，肺癌导致3,782人死亡，占癌症死亡总数的25.7%。

肺癌是什麽？

肺部是一对位于人体胸腔内的器官，由气管、支气管、小支气管和称为气泡的气囊组成。吸气时，肺部会将氧气经过气囊渗透入血液，并将其输送到身体的其他部位；呼气时，肺部会从血液中排走二氧化碳。

肺癌是一种恶性肿瘤，通常产生於气管、支气管或小支气管的表皮细胞等。

高危因素

肺癌的风险因素包括：

吸烟
- 在香港，约九成的肺癌个案与吸烟有关。据估计，十分之一的吸烟者最终会患上肺癌。
- 愈早开始吸烟、吸烟愈频繁，则风险越高。
- 吸入二手烟也会增加患肺癌的风险。
接触有害的化学品
- 因工作长期接触石棉、硅和柴油机尾气
- 处理钢、镍、铬和煤气
- 暴露於辐射（如矿山氡气）
空气污染
年龄
- 50岁或以上人士患上肺癌风险比较高
肺癌家族史（遗传倾向）
免疫力较弱的患者（如HIV患者）

病征

肺癌的症状大致可分为三类：

呼吸道症状

持续咳嗽
痰中带血
呼吸困难
气喘（高音或类似口哨的呼吸声）
喘鸣
胸痛

癌细胞压迫邻近组织引起的症状

声音嘶哑
吞咽困难
面部肿胀和浮肿（由上腔静脉受压迫所致）
骨痛

远处转移或荷尔蒙紊乱而引致的症状

骨痛（由骨转移所致）
四肢无力/麻木、抽搐、头痛、恶心/呕吐、头晕（由脑转移所致）
皮肤发黄、小便变黄、右上腹痛、腹胀（由肝转移所致）
极少数情况下，肿瘤会释放荷尔蒙，导致低血钠或高血钙

诊断

验血
- 血常规检查
- 肝肾功能检查
- 癌指数（例如CAA、CA 15.3等）
胸部X光片
- 胸部X光片常作第一项检查
- 肺癌肿瘤在 X 光片上呈现为灰白色的肿块
- 即使胸部X光片中已发现>1 cm的肿瘤，仍须进行其他检查方可确诊
影像扫描
- 电脑扫描、磁力共振扫描及正电子电脑扫描等
骨扫描
- 用于显示癌症是否已扩散至骨骼

组织学确认

痰液检验
- 显微镜下检查痰液样本，以寻找癌细胞
支气管镜活检
- 支气管镜是一条末端装有摄像头、细而柔韧的管。检查中将支气管镜由鼻孔置入，沿气管向下从而获取肿瘤样本
- 检查前将使用镇静剂和局部麻醉
影像引导的肺部活检
- 以电脑扫描作引导，利用针头刺入肺部以获取组织样本，在显微镜下检查
- 检查前可能会进行局部麻醉
支气管超声波活检
- 结合支气管镜和超声波检查胸腔淋巴结
胸腔镜/中隔镜/胸膜镜
- 在胸壁上开一个小切口，插入管子和摄像机，在肺部、胸膜或中隔进行活检

种类

肺癌大致分为以下两种：

A. 非小细胞肺癌（NSCLC）

80%至 85%的肺癌属非小细胞肺癌
非小细胞肺癌影响支气管和小气道的细胞
非小细胞肺癌可进一步细分为4类：
- 腺癌
- 鳞状细胞癌
- 大细胞癌
- 非小细胞肺癌-没有确切类别

B. 小细胞肺癌（SCLC）

只占肺癌大约 10-15%，远少于非小细胞肺癌
通常源于肺部中间
传播速度较非小细胞肺癌快
多由吸烟引起，绝少见於非吸烟者
增长和扩散的速度较快，易早期扩散，很少以外科手术治疗
化学疗效果显著，合适的情况下可与放射治疗并用

C. 较罕见的类型

较罕见的肺癌种类包括淋巴上皮癌、神经内分泌肿瘤、淋巴瘤及肉瘤等。

研究发现，肺癌具多种基因突变；从治疗的角度而言，肺癌也可以根据基因突变或 PD-L1 蛋白表达水平分类。肺癌常见的基因突变包括 EGFR、ALK、ROS1、RET、HER2、BRAF、MET、NTRK 和 KRAS。

分期

分期方式

电脑扫描（CT）
- 可确定肿瘤的位置和大小，纵膈腔淋巴结受影响的范围，并检查肿瘤是否已扩散到其他部位，如脑、胸腔和腹部。
磁力共振扫描（MRI）
- 主要适用于检查癌症是否扩散至脑部或骨骼。
正电子电脑扫描（PET-CT）
- 用於检查癌症是否扩散到其他部位，如骨骼、肝脏和胸膜。
骨扫描
- 用于显示癌症是否已扩散至骨骼。

A. 非小细胞肺癌分期

美国癌症联合委员会/国际癌症控制联盟（ UICC ）的分期系统最为常用
与其他癌症一样，非小细胞肺癌的分期取决于以下因素：
- 原发肿瘤大小（T）（和/或原发肿瘤的位置深浅）
- 淋巴结（N）的数量和/或扩散状况
- 是否扩散至较远部位（M）

基于T、N、M的不同类别，非小细胞肺癌可分为4期：

第一期

癌症没有扩散到淋巴结
根据肿瘤大小再分为IA和IB
- 第一期A：肿瘤小于3 cm
- 第一期B：肿瘤直径约3至4厘米

第二期

可细分为第二期A和第二期B
- 第二期A：肿瘤直径约4至5厘米，尚未扩散到附近的淋巴结
- 第二期 B ：肿瘤直径小于 5 cm，并已扩散到附近的淋巴结；或直径 5-7 cm，但尚未扩散到淋巴结

第三期

根据肿瘤的大小和肿瘤扩散至淋巴结的位置，可分为第三期A、第三期B和第三期C
- 第三期A和第三期B：肿瘤较难用手术切除
- 第三期C：肿瘤无法切除
肿瘤没有扩散到远处部位。

第四期

细分为第四期A和第四期B
- 第四期 A：肿瘤已经扩散到肺部附近的结构（如肺部，或肺或心脏周围的液体），和／或胸部以外的结构（如扩散至远处淋巴结或一个器官，例如肝脏、骨骼或大脑）
- 第四期 B：肿瘤已扩散至某个器官内多处或多个器官（如扩散至远处淋巴结和/或多个器官如肝脏、骨骼或大脑）
肿瘤可以通过血液扩散到身体的任何部位，受影响器官多为大脑、骨骼、肝脏和肾上腺。
分期和肺癌预计后，即生存时长有关。

第1、2、3和4期肺癌的5年总存活率分别约为75 % 、 60%、40%和少于5%。

B. 小细胞肺癌分期

小细胞肺癌分为两期。

局限症：癌细胞只见于一片肺叶内，或同时扩散至邻近的淋巴结。癌症局限于能接受根治性放射治疗的区域内。
广发症：癌细胞扩散到肺部以外、胸腔其他范围以至身体其他部位。只可使用化疗或其他纾缓性治疗方法处理。

治疗

A. 非小细胞肺癌的治疗

第一期

手术是针对没有扩散肺癌的最佳治疗方法，早期患者痊愈率可达百分之六十以上。视乎个别情况，手术可能只切除肿瘤及部分周边组织，也可能切除整个肺叶甚至整边肺部。
- 视乎肿瘤大小和风险特征，可考虑术前或术后化疗、免疫治疗和/或标靶治疗。
如手术不能完全清除肿瘤，患者可接受术后放射治疗。
身体不适合接受根治性手术的患者（例如有严重其它疾病或肺功能弱的病人）可接受根治性放射治疗，例如立体定向放射治疗（ SBRT ）。
立体定向放射治疗是一种使用高剂量药物的放射治疗技术，能精准治疗肿瘤并减低对附近正常组织的影响。立体定向放射治疗通常分 3-10 次进行，次数视乎肿瘤的位置（例如，对于距离身体重要组织较近的肿瘤，如心脏、气管、肋骨等，考虑每次较小辐射剂量并分多次进行）。
胸部放射治疗的副作用包括咳嗽、呼吸困难、气喘、声音嘶哑或灼热感（由于放射治疗令食道发炎）。

第二期

进行根治性治疗，再进行辅助化疗（通常为4次的铂类化疗）
≥4cm 或 N+患者可接受術前鉑類化療配合免疫檢查點抑制劑，術後再加一至兩週期鉑類化療及維持免疫治療。
- Nivolumab 和 pembrolizumab 可用于手术前后的免疫检查点抑制剂。
若病人不适用免疫检查点抑制剂，可考虑术后使用化疗作辅助治疗。
- 辅助性术化疗包括：
  - Pemetrexed-cisplatin
  - Pemetrexedcarboplatin
  - Etoposide-cisplatin
  - Paclitaxel-carboplatin
  - Vinorelbine-cisplatin。
- 化疗的副作用有恶心或呕吐、口腔溃疡、食欲不振、疲倦、脱发、贫血、白血球数目减低及感染等。
若手术后病理属高风险复发，（例如肿瘤大于 4cm 或有淋巴转移），可根据基因突变和 PD-L1 表达作辅助治疗。
- ALK 突发患者可接受口服标靶治疗 ALK 抑制剂（如 alectinib）为期 2年。
- EGFR 基因突变患者可使用 EGFR 抑制剂（如 Osimertinib）作为期 3年的标靶治疗。
- 免疫检查点抑制剂，如 atezolizumab、pembrolizumab、
  durvalumab 或 nivolumab，可给予没有 EGFR、ALK、RET 或 ROS1突变的患者。
- 对于 PD-L1 表达≥1%且已接受辅助化疗的患者，可使用为期一年的atezolizumab 和 pembrolizumab 免疫治疗。
如手术不能完全清除种瘤，患者可接受术后放射治疗。
身体不适合接受根治性手术的患者（例如有严重其它疾病或肺功能弱的病人）可接受根治性放射治疗，例如立体定向放射治疗（SBRT）。
第二期患者若身体未能接受手术，可考虑进行同步放化疗或仅用放射治疗。

第三期

IIIA 期肺癌患者可于根治性手术后接受术后化疗（通常为 4 次的铂类化疗）及／或配合口服标靶治疗（EGFR 抑制剂或 ALK 抑制剂）或免疫检查点抑制剂（如第二期术后治疗）。
某些患者可先以术前化疗（或结合免疫检查点抑制剂）或电疗化疗将肿瘤缩少，再接受根治性手术。
如手术不能完全清除种瘤，患者可接受后放射治疗。
临床IIIA、IIIB、IIIC期患者多使用同步或序贯电疗化疗。放射治疗在6至7周内分30至35次进行。放射治疗多与化疗同时进行。放射治疗通常在周一至周五每天进行，每次持续15-20分钟。
放射治疗的副作用包括疲倦、皮肤轻度晒伤、短暂吞咽困难和疼痛、於肺部造成疤痕和呼吸急促（不常见）等。
常与放射治疗配合使用的化疗包括：
- Etoposide-cisplatin
- Vinorelbine-carboplatin
- Paclitaxel-carboplatin
电疗及化疗完成后，患者可使用免疫检查点抑制剂（如 Durvalumab）或 EGFR 抑制剂 osimertinib 作巩固治疗，延缓癌症复发。
若第IIIB/IIIC期患者不宜接受电疗或化疗，治疗计划则与第四期患者相似。

第四期

具EGFR、ALK、ROS1等基因突变的患者可以标靶治疗作一线治疗
二线治疗（即一线治疗失效后另采的治疗方式）包括新一代标靶治疗、化疗、化疗配合免疫检查点抑制剂，或单独使用免疫检查点抑制剂。
没有基因突变的患者可选择化疗、化疗配合免疫检查点抑制剂，或单独使用免疫检查点抑制剂（如果肿瘤有高的 PD-L1 数值≥50%）。
另外，病人也可以考虑采用纾缓性放射治疗来缓解症状（例如，放射治疗以减轻因癌症扩散而引起的骨痛或气喘情况）
第四期患者无论接受抗癌治疗与否，也应尽早接受纾缓治疗。

第四期非小细胞肺癌的治疗建议

标靶治疗	例子
EGFR 外显子 19 缺失或外显子 21 L858R 突变	Erlotinib（第一代） Gefitinib（第一代） Afatinib（第一代） Dacomitinib（第二代） Osimertinib（第三代）
EGFR S768I, L861Q,和/或 G719X 突变	Erlotinib（第一代） Gefitinib（第一代） Afatinib（第一代） Dacomitinib（第二代） Osimertinib（第三代）
EGFR 外显子 20 插入突变	一线：Amivantamb + 铂类化疗二线：Amivantamab
KRAS G12C 突变	后线： Adagrasib Sotorasib
ALK 基因重组	Crizotinib（第一代） Alectinib（第二代） Brigatinib（第二代） Ceritinib（第二代） Lorlatinib（第三代）
ROS1 基因重组	Crizotinib Ceritinib Entrectinib Repotrectinib
BRAF C600E 基因突变	Dabrafenib 和 Trametinib Encorafenib 和 Binimetinib
NTRK1/2/3 基因融合	Entretinib Larotrectinib Repotrectinib
MET 外显子 14 跳跃突变	Capmatinib Tepotinib
RET 基因重组	Selpercatinib Parisetinib
HER2 突变	后线： Trastuzumab deruxtecan Trastuzumab emtansine (T-DM1)
NRG1 基因融合	后线： Zenocutuzumab
其它	Bevacizumab (常配合化疗)
免疫治疗
根据PD-L1水平，单独使用或和化疗同时使用	Pembrolizumab Nivolumab Atezolizumab Durvalumab Ipilimumab Cemiplimab Tremelimumab
化疗
常用的化疗药物	Pemetrexed-carboplatin Paclitaxel-carboplatin Gemcitabine-carboplatin Vinorelbine-carboplatin 单一化疗，如Docetaxel