肝癌

引言

高危因素

病征

诊断

种类

分期

治疗

治疗早期肝癌

晚期肝癌的全身性治疗

预防

视频

參考

引言

肝癌是香港第五常见的癌症。 2023年，肝癌新症共有1,700宗，占本港癌症新症总数的4.5%，患肝癌的病人以男性为主，男性和女性的比例于2023年约为3比1。每10万人口中即有22.6宗新增个案。过去十年（2014-2023），肝癌新症宗数下降了8.0%。

肝癌亦是本港第三致命的癌症，于2023年导致1,408人死亡，占癌症死亡总数18.7%。

由于患者发现患上肝癌时多已届癌症中晚期，故治疗肝癌相对困难。因此，预防胜于治疗，市民应接受乙型肝炎疫苗注射。此外，乙型肝炎病毒携带者更应定期跟进检查，及早察觉肝脏肿瘤。

什么是肝癌？

肝脏是人体非常重要的代谢器官。肝脏位于右上腹，分为左右两叶。肝脏的主要功能包括：

生产及储存血糖
制造胆汁，消化食物中的脂肪
具解毒功能，能分解身体内的毒素和酒精，然后排出体外
制造蛋白质、血凝素、抗体、胆固醇等身体必需的物质

当肝脏细胞出现异变及不停分裂，就会形成肝癌。肝癌大致可分为：

肝细胞癌（ Hepatocellular Carcinoma，HCC ），由肝脏细胞引发的恶性肿瘤
胆管癌（ Bile Duct Cancer or Cholangiocarcinoma ），胆管壁细胞的癌变

高危因素

乙型肝炎（ Hepatitis B ）
- 慢性乙肝病毒带病毒者比非带病毒者患上肝癌的机会高出约100倍
- 全世界55%的肝癌个案由乙肝病毒传染引致
- 乙型肝炎在香港十分普遍。据估计，全香港十分之一人口皆为带病毒者或曾感染乙型肝炎，四分之一长期带病毒者的病情会演变成肝硬化，并导致肝癌。
- 由感染乙型肝炎病毒演变至肝癌约需50至60年的时间
丙型肝炎（ Hepatitis C ）
- 丙型肝炎带病毒者患肝癌的机会比非带病毒者高约150倍。因丙型肝炎而患肝癌者於西方国家较常见。
肝硬化（Cirrhosis of the liver）
- 乙型肝炎患者或会出现慢性肝炎，并有机会演变成肝硬化和肝癌，病情的发展因肝炎病毒的活跃程度而异。
- 病毒活跃性越高，肝细胞被破坏的速度越快，演变成肝硬化或肝癌的机会越大。
酗酒
- 长期过量饮酒会引致肝硬化，并有机会逐渐演变成肝癌。
- 滥用酒精的乙型肝炎带菌者患肝癌的机会比一般带病毒者高出两倍。
非酒精性脂肪性肝病（ Non-alcoholic Fatty Liver Disease ）和非酒精性脂肪肝（ Non-alcoholic Hepatosteatosis，NASH ）
- 肥胖、糖尿病及其他代谢紊乱疾病均会使肝脏受损，从而导致肝硬化及肝癌。
长期摄入黄曲霉毒素（ Chronic consumption of aflatoxins ）
- 由花生、玉米、坚果和谷物发霉产生的黄曲霉毒素可导致肝癌。
长期接触工业和环境污染物
- 长期吸入有害化学物质，如塑胶厂使用的聚氯乙烯（ PolyVinyl Chloride，PVC ）可致癌。
胆管炎（胆管发炎）或先天性胆总管囊肿（ Cholangitis （ inflamed bile duct ） or congenital choledochal cysts ）
- 可引致胆管细胞癌
寄生虫（Parasites）
- 肝吸虫会引致慢性胆囊和肝脏感染，从而演变成肝癌。

病征

右上腹不适、腹痛，右肩或背部疼痛
食欲不振、体重下降
发烧，或会出现寒颤
右肋骨下方有硬块，可能因为肿瘤或肝脏变大
疲倦昏睡
皮肤或眼白泛黄、皮肤瘙痒
小便呈茶色、大便呈浅灰色
腹部积水，有时於腹部表面可见静脉青筋
容易受伤出血
恶心呕吐

诊断

验血（ Blood test ）

甲胎蛋白（ Alpha Fetoprotein，AFP ）
- 肝癌细胞的肿瘤标记，常用以为高风险肝病患者（肝硬化、慢性乙肝、丙肝患者）作肝癌筛查。
- 也可用於预测肝癌的发展、监测治疗成效及检测肝癌复发。
肝功能测试（Liver Function Test）
- 检查肝脏是否能正常运作，以决定对患者的后续治疗。

肝脏超声波（Ultrasound of the liver）

利用超声波检查肝脏结构，以确认肿瘤的大小和位置。
利用超声波可引导肝脏活组织切片检查。
医生会於患者近肝脏的皮肤表面涂上润滑凝胶，然后以声波仪探测。反弹的声波会即时经电脑转换成影像，让医生从萤幕观察肝脏。肝脏超声波无痛、无辐射，且全程只需十多分钟。

电脑扫描（ CT Scan ）

可为肝脏拍摄不同角度的X光片，用电脑构成立体影像。
可显示肿瘤的大小和位置。

磁力共振扫描（ MRI ）

与电脑扫描相似，但以磁场代替X光形成身体横截面的影像。

正电子扫描（PET Scan）

观察癌细胞的位置及有否扩散其他器官。
当正电子扫描与电脑扫描合并使用，此称为正电子电脑扫描（PET/CT Scan）。

血管造影（Angiogram）

患者需注射显影剂，然后接受 X 光检查。
用以观察血流，以确认肿瘤及供应肿瘤养分的血管的位置。

腹腔镜（Laparoscopy）

患者在全身麻醉下接受的微创手术，能让医生直接观察肝脏。
医生会于患者腹部造一个小口，然后把前端带有射灯和摄影机的腹腔镜软管伸入检查部位，以侦测肿瘤位置、形态和大小，从而判断切除肿瘤的风险。腹腔镜亦有助于抽取活组织作化验。有时候，患者会同时进行超声波扫描（Ultrasound）。
如肿瘤适合切除，医生会以小型手术刀切除小块组织。

肝脏活组织检查（Liver Biopsy）

患者在局部麻醉下，医生会使用一根细小的针，穿过右腹皮肤，抽取肝脏肿瘤组织。
抽取组织后，医生会通过显微镜观察细胞样本，以判断肿瘤类型及癌症期数。

种类

肝脏的恶性肿瘤有两种：原发性和转移性

原发性肿瘤
- 原发性肿瘤是由肝脏细胞发生癌变造成的。
- 原发性肿瘤可以再细分为肝癌（Hepatocellular carcinoma， HCC）、胆管癌和血管肉瘤。
- 肝癌（HCC）
  - 肝癌是最常见的肝脏癌症，占原发肝癌病例的75%
  - 肝癌从肝细胞癌变而成
  - 一般来说，肝癌大多只停留在肝脏，但仍有机会能扩散至其他器官。
- 胆管癌
  - 胆管癌占原发肝癌病例的10-20%
  - 胆管是连接肝脏和小肠的管道，胆管癌从胆管细胞病变而成。
- 血管肉瘤
  - 血管肉瘤占原发肝癌病例的1%
  - 血管肉瘤从肝脏的血管细胞病变而成，并会急速生长。

转移性肿瘤
- 转移性肿瘤指癌症由身体其他器官扩散至肝脏的癌症
- 几乎所有癌症都有机会扩散至肝脏，最常见的是胰脏癌、胃癌、肠癌、乳癌和肺癌。

**这个章节中只重点说明「肝癌」（ HCC ）。

分期

临床上采用「巴塞隆拿肝癌分期系统」（ Barcelona Clinic Liver Cancer classification，BCLC），根据患者的肝功能、健康状况和肝癌肿瘤性质为肝癌分期和制定治疗方案。

治疗

医生制定治疗方案时会考虑以下因素：

肝癌是原发性或继发性
患者的年龄
患者的健康状况
癌细胞的类型及肿瘤的大小
癌细胞是否扩散
肝脏是否受到其他疾病的影响，例如肝炎、肝硬化

若患者於早期发现肿瘤且肝功能正常，治疗目的为消除癌细胞及根治癌症。若确诊时已届肝癌晚期，或患者肝脏功能不佳，治疗目的则是控制癌细胞的生长和纾缓症状。

治疗早期肝癌

疾病导向治疗

肿瘤位于肝脏且没有扩散到其他部位时，医生大多采用手术、射频消融、皮下酒精注射和放射治疗。

手术切除是治疗早期肝癌的最佳选择。若患者患有合并症或因肝功能低而不宜接受手术，医生则会采用疾病导向治疗，例如射频消融治疗或放射治疗。

1. 手术

治疗原理是通过手术切除肿瘤及附近受影响的组织。根治性手术切除适用於肿瘤只影响一边的肝叶而肝功能正常的患者，占肝癌患者约两成。接受手术治疗的患者三年及五年的生存率分别为62%及50%。
手术切除只限于肝功能良好的患者，以肿瘤分布小为佳。

以下情况进行手术切除最为有效：

肝脏功能正常
肿瘤尚未扩散到血管，能安全地移除部分肝脏

以下情况不适合进行手术切除：

肿瘤扩散到肝脏多处
肝脏严重受损，例如严重硬化
肿瘤已扩散到肝脏外
患者患有其他严重疾病

以下两种类型的手术适用於治疗肝细胞癌（ HCC ）：

部分肝脏切除术
- 仅切除部分肝脏。适用于肿瘤只影响肝脏局部、且肝脏其余部分功能正常的患者。有些患者会在进行手术时，同时接受肿瘤或肝脏消融治疗。
- 部分肝脏切除术后，肝脏的剩余部分会继续维持整个器官的运作。肝脏可能会在几周内恢复到正常大小。
- 如果患者患有晚期肝硬化，即使肿瘤细小也可能不适合接受部分肝脏切除术。
- 肝切除术的副作用包括疼痛、虚弱、疲倦和暂时性肝衰竭。

肝脏移植
- 肝脏移植可用于取替整个或一部分的肝脏。
- 对肿瘤较小的患者效果较好，因手术把肿瘤及受影响的肝脏部分切除。诚然，器官捐赠者颇少，故患者一般需轮侯多时。
- 接受肝脏移植需满足以下条件：
  - 单发肿瘤，直径小于或等于 5 厘米；或两至三个且直径小于 3 厘米的肿瘤。
  - 找到合适的捐赠者
  - 肝移植后，医生会密切观察患者是否有器官排斥或肿瘤复发的迹象。患者必需服用防止排斥的药物。这些药物可能导致副作用，例如面部浮肿、高血压或体毛增加。
  - 其他严重并发症包括因感染而死亡、器官排斥和增加患上其他癌症的风险。

2. 其他治疗方式

射频消融治疗（ Radiofrequency Ablation，RFA ）
- 利用超声波扫描（Ultrasound）确定肿瘤位置，再利用射频消融进行局部加热，使肿瘤组织坏死。
- 可经皮肤穿刺、腹腔镜或使用麻酸药，在开腹手术下进行射频消融治疗。
- 射频消融治疗可用于肝癌或其他癌症但扩散至肝脏的患者。
- 适用于 5 厘米以下的肿瘤。由于消融治疗通常会破坏肿瘤附近的正常组织，所以未必适合治疗邻近主要血管、横隔膜或主要胆管的肿瘤。
- 需时约20分钟至2小时，时长视乎肿瘤的大小和数量。
- 副作用包括肝脏轻度肿胀、出血、感染和损害周围器官（肠道、胃部）。

经皮酒精注射（Percutaneous Ethanol Injection，PEI）
- 利用超声波扫描（Ultrasound）确定肿瘤位置，再以细针将酒精直接注入肿瘤。酒精会吸干细胞的水份，致癌细胞死亡。
- 若肿瘤再次生长，可重复疗程。
- 经皮酒精注射简单而安全，对小于 3 厘米的肿瘤或肿瘤颗数小于 3 个的原发性肿瘤尤为有效。但是，如果酒精从肝脏中溢出，便会令患者感到短暂而剧烈的疼痛。因此，医生常以射频治疗（Radiofrequency Ablation，RFA）取替。
- 副作用包括发烧、出血、胆管炎症及胆管渗漏。

高强度聚焦超声波治疗（High-Intensity Focused Ultrasound， HIFU）
- 医生利用超声治疗转换器从体外发射高强度超声波，聚焦至患者体内的肿瘤，累积的能量会令粒子摆动，从而产生高温令癌细胞坏死。
- 与其他消融治疗不同，此疗程无需使用探针穿刺肿瘤，因此没有出血或肿瘤细胞散播的风险。
- 对小于 3 厘米的肿瘤最有效。
- 副作用包括治疗部位的皮肤轻微泛红不适、肝坏死、肝衰竭及损害附近组织（肠道、胃部）受损。

选择性体内放射治疗（Selective Internal Radiation Therapy，SIRT）/ 放射性栓塞治疗（Radioembolisation）
- 选择性体内放射治疗是一种结合栓塞术和放射治疗，针对肝脏肿瘤，注射大量带有放射性同位素钇-90（Y-90）的微粒。
- 选择性体内放射治疗适用于原发性肝癌或继发性肝肿瘤。
- 治疗前，医生会先利用血管造影定位，分辨出供应养份至肿瘤的血管位置及把血液带离肝脏或其他器官，如肺部的血管位置；然后由放射科医生决定患者是否适合接受此疗程。
- 治疗过程中，医生会在患者的腹股沟处开一个小切口，然后将一根软导管透过切口插入股动脉，放射科医生会进行介入放射治疗，把导管引进至肝动脉以注射放射性微粒到肿瘤。放射性微粒会先进入并停留在肿瘤里面和附近的微血管中，释放高剂量辐射，发挥局部放射疗效，针对性地杀死肝肿瘤，减低对正常肝脏组织的损害。注入放射性微粒大约需要 15 分钟，整个过程则需要约一小时。
- 副作用包括疼痛、出血、发烧，且辐射可能导致胃部、小肠或胰脏溃疡或发炎。

肝动脉化学栓塞术（ Transarterial Chemoembolization，TACE ）
- 肝动脉化疗栓塞术结合肝动脉栓塞及化疗。
- 肝动脉化疗栓塞术适用于因肿瘤较大（通常直径大于 5 厘米）、位置、数量或肝脏功能受损而不能使用手术或消融治疗，但仍有相当的肝脏功能可以接受肝动脉化疗栓塞术的患者。患者可同时接受消融治疗。
- 肝动脉化疗栓塞术可用于原发性肝癌或继发性肝肿瘤的患者。
- 患者会在医院的放射部门接受治疗。接受局部麻醉后，医生会于患者大腿内侧切一个小口，经股动脉置入软导管，并向上推送到肝动脉。经导管向肝动脉注射造影剂再进行 X 光扫描，以在影像上显示向肿瘤输送血液的血管。
- 确认为肿瘤供应血液的动脉后，医生会将化疗药物--Doxorubicin （阿霉素）或 Cisplatin（顺铂）经过导管注入肿瘤，同时栓塞血管，以阻止养分输送并导致肿瘤死亡。
- 副作用包括发烧、疼痛、恶心呕吐、疲倦、肝功能受损、胆囊炎或胆管炎、肝衰竭（尤其是晚期肝硬化患者）。

立体定位放射治疗（Stereotactic Body Radiation Therapy，SBRT）
- 立体定位放射治疗是一种体外放射治疗，能将高剂量辐射射线精准地发射至肝脏肿瘤；既可有效控制病情，也能尽量减少对正常组织的副作用。
- 立体定位放射治疗可用于不适宜接受手术或局部消融治疗、曾多次接受肝动脉化疗栓塞术后复发、或因门静脉血栓而不适宜接受肝动脉化疗栓塞术的患者。
- 疗程包含 3－5 次治疗，并在 1－2 周内完成。相比之下，常规的体外放射治疗需每天接受治疗，为期数周。
- 进行治疗前，医生会制作模具，以在治疗时固定患者。其后，医生会利用电脑扫描（CT scan）计划放射治疗。磁力共振（MRI）能提供更清晰的肿瘤影像，有助医生更精准地辨别肿瘤的大小及位置。
- 治疗过程中，肿瘤有机会随呼吸移动。因此，医生会在患者腹部放置探测器，以监测患者的呼吸模式，减低放射射线对附近正常组织的影响。
- 副作用包括疼痛、疲倦、肝功能受损、肠胃或胆管损伤和肋骨骨折。

晚期肝癌的全身性治疗

如果肝癌细胞已扩散到身体其他部位，而不适合使用以上的局部治疗，则需采取全身性治疗控制病情。适用于晚期肝癌患者的药物有免疫治疗和标靶治疗。

免疫治疗

例如：Atezolizumab（阿替利珠单抗）、Nivolumab（尼伏人单抗）、 Pembrolizumab（匹博利组单抗）、Ipilimumab（伊匹木单抗）、 Durvalumab（度伏尼尤）、Tremelimumab（替西木单抗）、 Tislelizumab（替雷利珠单抗）、Dostarlimab（多达利单抗）
Atezolizumab （阿替利组单抗）和 Bevacizumab（贝伏珠单抗）
- Atezolizumab 和 Bevacizumab（一种抑制肿瘤血管生长的靶向药物）的组合是无法切除或转移性肝癌患者的一线治疗。
- Durvalumab 和 Tremelimumab（双免疫疗法）的组合已被证实可作为无法切除之肝细胞癌患者的第一线治疗。
- 如果患者在接受标靶治疗后病情转差，可考虑使用 Pembrolizumab、Nivolumab、合拼使用 NivolumabIpilimumab 或 Dostarlimab [只适用于高度微卫星不稳定（Microsatellite instability-high，MSI-H）或错配修复发生缺陷（mismatch repair-deficient，dMMR）的肿瘤]。
- 副作用包括高血压、发烧、肝酵素升高、蛋白尿及疲倦。
- 不常见但严重的副作用包括注输后敏感反应（发烧、发冷、脸红、皮疹、皮肤痕痒、晕眩、气喘及呼吸困难），荷尔蒙失调、免疫系统反应（肺部、肠道、肝脏、制造荷尔蒙的腺体、肾脏、皮肤或其他器官出现严重甚至致命副作用）。

标靶治疗

例如：Lenvatinib（乐伏替尼）、Sorafenib（索拉非尼）、 Cabozantinib（卡博替尼）、Regorafenib（瑞戈非尼）、 Bevacizumab（贝伐珠单抗）、Ramucirumab（雷莫芦单抗）
Lenvatinib 和 Sorafenib
- Lenvatinib和Sorafenib是口服多激酶抑制剂，可作转移性肝癌的一线治疗。
- 与Sorafenib相较，患者普遍对Lenvatinib反应较佳，且其控制病情的时间较长，但两者对患者的存活期影响相若。
- 使用方法：口服，Lenvatinib 的剂量按体重计算
- Lenvatinib的副作用：高血压、心脏问题、肝功能受损、腹泻、蛋白尿、低钙血症、QT间期延长（心脏问题）、伤口较难愈合。
- Sorafenib的副作用包括腹泻、疲倦及皮肤问题。

生活锦囊

无论在手术前后还是恢复期，患者都应了解自身的病情及治疗进展，更应在日常生活注意以下事项：

定期覆诊和主动沟通
- 定期接受检查，以检查肝功能和查出任何肿瘤/癌症复发的迹象。
- 患者和医生应就任何新症状或副作用沟通。
日常饮食
- 保持正常、健康的饮食习惯。
- 多食用蛋白质丰富的乳制品、豆制品和鸡蛋。
- 多食用水果和蔬菜，摄取抗氧化物和维生素。
- 多食用含丰富纤维的全麦食品，以助消化。
- 减少摄入饱和脂肪。
运动
- 适当运动，但应避免过劳。
日常生活
- 减少去人群聚集的公共场所，以防感染传染病。
- 戒烟戒酒，并避免使用加重肝脏负荷的药物及化学物质。

预防

限制酒精摄取
- 肝脏有多达 500 项功能，本来已经负荷不轻；长期摄取过量酒精会令肝脏过劳。
作息定时
- 能让肝脏更好发挥功能和不断进行自我修复，也有助预防脂肪肝。
多吃新鲜蔬菜和水果，摄取抗氧化物。
正确使用避孕套，避免与人共用针头
- 香港约8-10%的人口是乙型肝炎病毒（ Hepatitis b virus，HBV ）带病毒者，而0.5%的人带有丙型肝炎病毒（ Hepatitis C virus，HCV ）。
- 乙型和丙型肝炎病毒可通过血液和生殖体液传播。
食物的储存和处理
- 腐烂的花生、谷物和玉米可能会产生黄曲霉毒素，故一旦变质应立即丢弃。
- 食用淡水鱼前应彻底处理及煮熟，以减低感染肝吸虫的风险。
筛查和疫苗接种
- 乙型肝炎疫苗可以保护95%的接种者。
- 为安全起见，乙型肝炎患者的家庭成员也应接受筛查。