恶性胸膜积水
引言
什么是恶性胸膜积水？跟胸膜积水有什么分别？
恶性胸膜积水是因癌细胞扩散而导致肺部和胸壁之间积水。
覆盖和保护肺部的有两层组织，这些组织称为胸膜（或称作侧膜）。两层胸膜之间的位置称为胸腔，当中含有极少量水份（约1茶匙），有助肺部在呼吸时顺畅地胀缩。当胸腔出现过多水份时，就会出现胸膜积水，令肺部难以膨胀，导致呼吸困难。
恶性胸膜积水是由癌症造成的一种特殊类别的胸膜积水。癌细胞令胸膜产生更多水份，同时降低了水份的吸收，因而引致积水。
成因
什么类型的癌症会引起恶性胸膜积水?
任何扩散到胸膜的癌症都可能导致恶性胸膜积水。当中某些癌症更容易引起恶性胸膜积水，包括：
- 肺癌
- 间皮瘤（胸膜癌）
- 卵巢癌
- 乳癌
- 肠癌
- 淋巴瘤
症状
恶性胸膜积水的常见症状包括：
- 气喘／呼吸困难：通常是最先出现、并且是最常见的症状
- 咳嗽
- 胸痛，特别是在深呼吸时
- 疲劳
诊断
对于怀疑患上恶性胸膜积水的患者，通常会进行两部分检查：
- 确认是否患上胸膜积水
- 查明导致恶性胸膜积水的根本原因
为了诊断胸膜积水，医生将进行：
- 胸部X光片：查看胸部影像，包括心脏和肺部
- 胸部超声波（TUS）：无辐射地显示胸腔的影像，也有助进行胸腔穿刺手术和胸膜组织检查
- 胸部电脑断层扫描（CT）：就积水情况提供更详细的资料，包括胸部的邻近结构，并找出原位癌的来源
为了找出恶性胸膜积水的起因，医生需要透过以下方式抽取积水样本进行检查：
抽胸腔积水（胸腔穿刺手术）
- 这是一个简单的手术，在胸腔插入细小的针或管来抽取积水。然后检验抽取的积水来确定成因，并查看是否有癌细胞存在。
- 患者在过程中要保持坐起和倚在桌子上向前倾的姿态，医生会消毒皮肤，并注射局部麻醉药来减轻疼痛和不适。之后医生会在超声波的监察下，在皮肤上做一个小切口，插入胶管到胸腔来抽出积水。
- 风险：此手术整体是安全的，但仍有可能会令空气进入肺部（气胸）、出血、感染等风险。
胸膜组织检查
- 这是一个比较具入侵性的手术，医生会切取一块胸膜作详细分析。手术方式包括针刺活组织检查、胸腔镜活组织检查或开放性活组织检查。
- 以胸腔镜活组织检查为例，患者将在全身麻醉下进行手术。医生会将装有镜头的幼细软管插入胸腔，然后抽取活组织样本，再在显微镜下进行分析。
处理
医生将根据积水的严重程度决定如何处理。
- 如果是轻微或无症状的恶性胸膜积水，只需保持观察。
- 如果是中度至严重的恶性胸膜积水，则须抽出积水来减轻呼吸困难，包括透过胸腔引流术和留置胸腔导管进行治疗，以防止不断积水。
1. 胸腔引流术
- 医生将使用胸部超声波扫描找出最合适插入导管的位置。
- 患者会坐在床边或椅子上，身体向前倾，躺在桌子上放置的枕头，这样更方便露出背部。
- 医生会消毒该部位，通常是胸部侧面，并注射少量局部麻醉剂来减轻过程中的疼痛。
- 然后医生会在皮肤上做一个小切口，在超声波监察下插入幼细的导管到胸腔。确认导管位置后，医生将幼管连接到放置在低过胸部的收集袋或收集瓶，积水就会自动流出。
- 医生最后会缝合导管来固定其位置。
- 由于每天最大抽取量约为1至1.5升，可能需要几天才能将所有积水全部引流。
- 所有积水被抽出后，医生或护士就会取出导管。
- 胸膜引流术的潜在并发症包括出血、导管阻塞、感染、对肺部的直接损伤和胸腔内积存异常空气（气胸）。
2. 留置胸腔导管
- 如果又再出现积水，某些患者可能需要植入留置胸腔导管，以便在家中重复引流积水和避免反覆使用胸腔引流术。
- 留置胸腔导管使用一条长的矽胶管，插入胸腔，导管的尾端有一个阀门，可以防止积水流出导管和空气进入。
- 留置胸腔导管适用于恶性胸膜积水不断复发的患者，以及无法定期到医院处理胸膜积水的患者。
- 留置胸腔导管可能引起的并发症，包括插管部位感染（蜂窝性组织炎）或胸腔内感染（脓胸）、导管阻塞和移位、胸膜发炎、气胸、癌细胞随导管扩散（导管转移性癌症）。
3. 胸膜固定术
- 胸膜固定术是封闭胸腔以防止积水，此手术通常在引流积水后进行。
- 胸膜固定术有两种：化学胸膜固定术和外科胸膜固定术。
- 化学胸膜固定术是将无菌粉末透过引流管或胸管注入到胸腔。医生会将管子夹住，然后化学剂会把胸膜粘合起来。
- 外科胸膜固定术则是通过胸腔镜手术进行。外科医生会把化学刺激剂引流至胸膜之间，从而造成擦伤、疤痕、发炎，使胸膜粘合在一起。
4. 治疗原位癌
- 医生会制定治疗方案，针对引起恶性胸膜积水的原位癌。治疗方式取决于原位癌的类型和分期，包括化疗、放射治疗、免疫疗法、标靶治疗。
参考资料
感谢香港大学李嘉诚医学院医科生陈立虹先生（M26）及香港大学临床肿瘤科陈颖乐医生撰写及审阅本页内容。