静脉栓塞症

• 深静脉栓塞症（DVT）是指在一条或多条静脉中有血块形成，是一个严重且潜在致命风险的疾病。
• 深静脉栓塞症（DVT）多发于下肢，患者可能会出现单边脚肿，皮肤发热，表面温度较高，血管也可能更加明显。如没有及时得到适当的治疗，症状会越来越严重，受影响的腿部肿痛会加剧。
• 一些患有血液疾病或癌症的患者，栓塞的位置可能出现在身体其他位置，如腹部或肝脏，甚至脑部。
• 另外，如果血块剥落，再经血管流入心脏和肺部，血块有机会卡住肺部血管，导致肺栓塞。肺栓塞的症状包括：呼吸困难、心跳加速、肺部刺痛、咳血；最严重的情况是影响心脏泵血的能力，导致休克，甚至死亡。
• 当发现出现以上疑似深层静脉栓塞的症状，千万不要轻忽，应尽早前往医院检查。尤其当因肺栓塞而出现严重不适时，则务必立即就医。

• 癌症患者患上血管栓塞的机会比一般人高4-7倍，而静脉栓塞更是癌症患者中第二常见的死因。在亚洲，约16%至40%患有静脉栓塞的病人都跟肿瘤有关。
• 血栓形成，主要有三大原理Virchow triad（Virchow氏三合症）： 
  1. 血管受伤
  2. 血液滞留
  3. 血液高凝状态 
• 癌症患者患有静脉栓塞的机会比一般人高，也与上述原理有关：
  • 癌细胞会释放物质，令血液变得浓稠，加速血块形成。
  • 癌细胞生长在血管附近，或生长在血管内，令血管造成压迫，阻碍血液正常流动，容易形成血块。
  • 化疗或标靶药令血液变稠，增加血管栓塞的机会。另外，使用中央静脉导管也可能令静脉受损，增加感染和血管栓塞的机会。
  • 其他因素如年纪、吸烟习惯、肥胖、使用荷尔蒙药、家族病史或遗传因素等也会增加血管栓塞的风险。

• 静脉栓塞症的风险会因不同癌症而异，胰脏癌、胃癌、肺癌或原发性脑癌的患者风险也较高。
• 如病人有心脏血管疾病，或潜在心脏血管疾病的风险，例如糖尿病、血压高、血脂高、肥胖等，也有较高风险患上静脉栓塞症。

静脉栓塞症不能单靠临床表现来诊断。医学影像是必须的：

• 超声波扫描（Doppler ultrasound）：超声波主要检查手脚的血管，利用超声波可以侦测血管栓塞位置，也可检查静脉血管的血流状况。
• 计算机扫描（CT scan）：计算机扫描配以静脉注射显影剂，可以准确知道血管栓塞情况，主要用于诊断肺栓塞和腹部静脉栓塞。
• 抽血检查：如果发现血液中的D－二聚体（D-dimer）数值上升，代表患者可能有静脉血栓或肺栓塞的情况。

静脉栓塞的治疗目标是疏通堵塞的血管，令其恢复正常血流，并且防止血栓继续扩散或形成新的血栓。

最常用的治疗方式是注射抗凝血针剂或使用口服抗凝血药物。医生会考虑病人血凝块形成和药物引致出血/流血的风险，来选择使用哪种治疗方案。

抗凝血治疗主要有三种药物：

1. 口服抗凝血药物 – 华法林（Warfarin）

华法林是传统的口服抗凝血药物，起效速度较慢，开始使用时，患者需每3至4天进行抽血检查，根据凝血指数（INR）来调较剂量。另外，某些食物和药物会和华法林产生相互作用，如深绿色蔬菜、绿茶、西柚汁、酒精等，患者须严格地注意饮食。

2. 低分子量肝素针剂 （Low molecular weight heparin)

低分子量肝素是一种针剂抗凝血药，每天注射一至两次，剂量按体重而定，用药前一般毋需先作抽血检查。注射部位可以在腹部或手臂上，因为这些部位的皮下脂肪较丰富，会较易注射。不过长期接受抗凝血针剂，除了带来痛楚外，也可能会令皮肤出现瘀伤。

3.新一代口服抗凝血剂 （Novel oral anticoagulants，NOAC)

现时新一代口服抗凝血剂，包括Dabigatran，Edoxaban，Rivaroxaban，Apixavban等，都有数据证实可用于与癌症有关的静脉栓塞情况。

新型抗凝血剂的疗效不但比华法林更有效，而且使用方便，又可减低出血风险 。绝大部份患者只需使用标准剂量便能控制病情。患者既不用接受频繁的抽血检查来调校剂量，也不用戒口，因为药物的药效不受食物影响，这对胃口不好的癌症病人尤为重要。

在选择使用那一个治疗方案时，医生会考虑以下各点：

• 血块形成的风险：血块形成的风险包括肿瘤位置、病人年纪、血液稠度、过去是否曾患心脏血管疾病等。
• 肿瘤位置：肿瘤生长的位置也会影响药物的选用，如在肠胃的肿瘤，会尽量避免使用新型口服抗凝血药，以减低病人流血不止的风险。
• 药物间的相互作用：患者正在使用的药物和抗凝血药之间是否存在相互作用。
• 患者的身体状况：如肾功能、血小板数目、体重等也是重要因素。
• 患者的意愿：对于某些患者来说，口服抗凝血药比较方便，但同时有较高的出血风险。

• 如肿瘤达到缓解状态，建议患者继续使用抗凝血药至少半年。
• 如肿瘤仍然存在或肿瘤属于第4期 ( 即扩散性癌症) ，血液会比较稠，血管栓塞的风险仍然存在。若停止使用抗凝血药，血管栓塞有可能会复发，故建议患者一直使用抗凝血药以增强血液的流动性。

• 患有静脉栓塞的患者需要进行手术治疗的情况非常罕见，只有少部分患有严重肺栓塞的病人需要进行手术，以拿走肺部的血块。
• 另外，某些不宜使用抗凝血剂，或正在使用抗凝血剂，但病情仍然反复的患者，可能需要放置暂时性的下腔静脉过滤器（IVC Filter): 医生会采用导管微创方式，通过大腿血管放置过滤器于下腔静脉（腹腔内最大的静脉血管)，预防腿部或主静脉以下出现静脉血栓塞和血块，流到肺部引起肺栓塞。这种过滤器须在放置后2至4星期内取出，否则会影响血流，甚至有再次出现严重血栓塞的风险。

• 医生会从癌症患者的年龄和癌症类型，评估他们患上血管栓塞的风险。如评估患者为高风险，可能会处方预防性的抗凝血药。
• 预防胜于治疗，只要采用一些简单的预防方法，便可大大降低患上静脉栓塞的风险，包括：
  • 在病房或家中穿压力袜，以促进腿部静脉血流
  • 多喝水，保持足够的水份
  • 避免久坐、久卧，每隔一段时间应离开座位活动数分钟，久坐时则不应翘脚
  • 若需久坐且不便站起活動時，請盡量伸展手脚、收縮腿部肌肉與四肢
  • 多做运动
  • 保持标准体重 
  • 避免吸烟

• 由于静脉栓塞可以引致严重的并发症，即使患者患上第4期癌症，都需要正视并治疗，不能置之不理。
• 但若癌症病情已非常严重，病人情况已接近倒数阶段，或患者有严重出血的情况，医生可能会暂停使用抗凝血药物。

• 如患者已经使用了抗凝血药超过4星期，静脉栓塞经治疗后得到控制，大部份患者是可以乘搭飞机外游的。
• 患者在外游期间必须做足预防措：
  • 确保饮用足够的水
  • 在客舱内有充足的运动
  • 穿着压力袜，以免血液凝固。
• 记得按时服用抗凝血药物，这是非常重要的。

资料提供：香港大学内科学系助理教授乔夏利医生