陳穎樂醫生
香港大學臨床醫學學院臨床腫瘤學系臨床副教授
每年10月第二個星期六是「 世界安寧療護日」，2025年的世界安寧療護日定為10月11日，主題是Achieving the Promise: Universal Access to Palliative Care（邁向承諾：打造普及安寧療護） 。
紓緩治療是針對患有不能根治疾病的患者，如末期癌症、腎衰竭、心臟衰竭、腦退化等，能在有限和最後的生命旅程上，獲得完整的照顧。而紓緩治療有別於其它科目，一般醫學科目是以疾病為中心，但紓緩治療則以患者的「Quality of life 生活質素」為核心，如何讓病人雖帶病仍心懷希望，維持生活質素🌈，在身心社靈各方面得到全面照顧，也讓家人和照顧者得到支持和安慰🫶。
每次講及紓緩治療，也會記起一位好友曾說：「紓緩治療人人都識，只要有心就得。」他原想叫我努力於其他subspecialties ，但他這一句卻完全說出紓緩治療的重要。
🌟這句話可分為兩個層次，首先是「人人都識」。是的，每個醫護人員也需要有基本的紓緩治療知識，試想想，哪一個醫學科目不用面對長期病患者？腫瘤科和內科不在話下，外科常要為晚期癌症病人作外科手術或程序，例如食道癌病人需要插胃喉、腹腔腫瘤需要切割等；麻醉科醫生要處理嚴重痛症；急症室每天都要面對很多長期病患的病人因身體不適而求診；深切治療部也有晚期癌症病人因藥物反應接受治療，甚至面臨生死；晚期癌症患者或其他長期病患者也會找他們熟悉和信任的家庭科醫生，告訴他們的不適和憂慮，甚至自己最後階段的照顧和安排。所以，不是各個學科都要知、「人人都識」嗎？
另外，大部份患上慢性疾病的患者大多在社區中生活🏠，並不是留在醫院或院舍照顧，雖然現時醫管局轄下的紓緩治療都有院外家居服務，醫護團隊例如家訪護士、物理治療師和職業治療師等，可以在患者家居作實地評估，安排及調整家居設施，增強家居安全，讓病人可以在家時間長一點才需接受院舍服務。不過，許多時候患者最常感到不適的時間😷，卻在覆診與覆診之間，當不適來臨時，無論患者和照顧者都會感到焦慮，照顧者需要利用智慧和知識，解決患者的不適，甚至為他作決定。
因此，照顧者和病友也需要多學習，認識不同症狀的原因和緊急信號(Red Flag Sign🚩)，除了藥物外，其實很多症狀也可以用非藥物治療，解決不適。💡例如，若病人有氣喘的情況，若果含氧量正常，可以用手提風扇向面部吹💨，減低氣喘；另外，若果病人有作嘔的情況，也可以切一個橙或檸檬🍋，叫病人嗅嗅清新的橙或檸檬味，也非常奏效。
所以，紓緩知識不只是醫護人員需要學習，你我他也有機會成為照顧者，人人都要識。
🌟第二點是「有心」，當中包括同理心和愛心❤，記得某位家人在病友走後兩個月，告訴我他在醫院的一個小細節，病友入了急症室上了內科病房，情況非常不樂觀，家人也有心理準備，只想陪伴病友多一點。但醫護人員只是不停地忙碌，沒有理會家人想陪伴的心意，直至一位溫柔的護士，停下數秒，送上一個溫暖的眼神，說了幾句安慰話，讓親人記在心上，默默感謝。
張潔華小姐
香港大學臨床腫瘤學系家支援護士
在我的家訪病人當中，有一位80多歲的婆婆，她是一位寡婦，但為人樂觀開朗，也很有主見。雖然她在家要用四腳架協助行動，但仍堅持獨居，自我照顧，不肯入住老人院，也不肯讓子女請女傭照顧她，因她領取綜援不想拖累子女。她有一個已經退休的兒子和兩個女兒，大女兒雖然是家庭主婦，但是與婆婆關係不親，主要照顧者是兒子和小女兒。大兒子每星期都會買一些日常生活的用品探望婆婆和替婆婆做一些粗活，婆婆平日都是使用送飯服務的。因為小女兒平時要上班，所以週末時會到婆婆家預備一些食材，以補充假日或遇到送飯不合口味時，婆婆可以自行煑食。
婆婆病情穩定期間，把家中的日常生活事務都安排得井井有條；及至婆婆後來病情轉差，家人無奈替婆婆找了一間私家老人院，婆婆也不得不接受要住老人院的事實。大兒子一有時間都會去老人院探望她，小女兒在週末及假期時都會盡量帶婆婆出外飲茶。後來，婆婆的身體情況每況愈下，也頻密的入住醫院，最終在醫院離世。
從婆婆的個案中，讓我感受到家人的支持是非常重要。因為有子女提供生活上的支持，婆婆可以在家生活一段時間；到了老人院之後，又因為兒子經常探望，小女兒也經常帶她出外飲茶，讓她知道即使入住老人院，子女仍然關心她，對她不離不棄，這也有助她很快適應老人院的生活。所以無論何時，家人的參與是非常重要的。在預設照顧計劃中，醫護人員和家人都可以早些知道患者的意願，適切地轉介患者在家照顧所需的社區資源，並與社區團體合作，以減輕家人的壓力，增加在家離世的可能性。
在過去的10年，紓緩治療和寧養服務都有穩定的進展，例如對照顧者的支援服務、增加社區資源、推動預設醫療指示的實施，及加強了對醫護人員臨終照顧的培訓，例如賽馬會安寧頌計劃。
隨着預設醫療指示即將在香港立法，及最新居所離世政策已於年6月3日實施，然而，單靠立法遠遠不足以提升紓緩及晚期照顧的質素，因為仍有許多市民不了解預設醫療指示的安排，所以，我們必須為醫療服務人員、服務長者、慢性及癌症患者的前線人員及照顧者等團體進行培訓；同時加強社區的臨終支援及執行預設醫療指示的配套，並且及早為院舍準備軟件及硬件，讓病人可按其意願選擇居住離世等立中安排。
陳穎樂醫生
香港大學臨床醫學學院臨床腫瘤學系臨床副教授
世界衛生組織定4月7日為「世界健康日」，今年（2024年）的主題為My health, my right 「我的健康，我的權利。」，目標是希望世界每個角落的人都能享受優質的醫療和教育。
人生在世，總有一天要面對死亡。在生命的最後階段，是否真的可以自己話事呢？
58歲的張先生患上末期肺癌，癌症擴散至肺膜和骨骼，曾接受化療和免疫治療，但癌症仍不受控制。每一次來醫院覆診，都只有張先生一人，張先生明白自己的情況，決定紓緩治療，希望可以安詳地離去。但兩星期前因為腫瘤擴散至腦部，令他神志不清，需入院治療，住院期間發現有吸入性肺炎，需要用高劑量氧氣，醫生向張生家人提出「不作心肺復甦法」並禁止他用口進食。但是，張生家人並不同意，認為張先生年紀很輕，需要用進取性的治療，甚至建議用喉管進食或靜脈注射營養液，以增強患者的抵抗力。醫護人員跟張生家人經過數次面見和解釋，並說出張生的意願，最終家人願意接受。
類似張生的個案，其實我們也不時會遇見。雖然香港文化逐漸西化，社會大眾對死亡的討論不再如以往般忌諱，但長者或嚴重疾病患者在面對死亡時，也未必能作出自主安排的情況，照顧者和醫護人員對於照顧安排和臨終安排也有機會出現衝突，令大家都身心疲累。
1. 簽署「不作心肺復甦法」文件後，是否等於醫護人員放棄病人？
很多家人和照顧者在最後患者生命階段，聽到醫生和他們說不進行心肺復甦，都會擔心醫護人員是否放棄病人。要明白，不作心肺復甦是指病人心臟不能自動跳動、肺部不能呼吸的時候，不作「心外壓」或人工呼吸，並不代表其他治療。
心肺復甦術是一種入侵性的搶救治療，若果癌症已去到末期、器官出現衰竭，心肺復甦術的成功率非常低，有效救治的機會極微。而且，心肺復甦術可能導致嚴重併發症，例如肋骨斷裂、氣胸等，所以在臨死的病人施行心肺復甦術，可能只會延長死亡的過程，增加其痛苦的狀況。
2. 病人若可選擇「安樂死」，問題是否就解決呢？
首先，安樂死在香港是不合法的。
安樂死是指病人或家人向醫護人員提出死亡的訴求，拒絕接受基本護理、紓緩治療，期望醫生用主動或藥物方法來結束患者的生命，生命的結束是人為的。由於安樂死容易被濫用，也涉及不少生命自主和尊嚴等倫理議題，更涉及宗教和法律上的爭議，因此世界上大部份國家都不合法。就算現時世界上安樂死合法化的七個國家（例如比利時、荷蘭、瑞士、加拿大），都不能輕率而行，需要醫生詳盡分析和了解才能進行。
3. 病情到了末期，還可以選擇嗎？
當病情到了末期，患者、照顧者和醫護人員需了解積極治療的用處、效果和副作用、跟紓緩治療的分別、壽命有多久、照顧安排、在醫院、院舍還是在家離世，這些都需要時間作良好溝通。
近日在新聞上，相信大家都有聽過《維持生命治療的預作決定條例草案》在立法會審議，當中包括「預設照顧計劃」和「預設醫療指示」。「預設照顧計劃」當中最重要的是良好溝通，嚴重疾病的患者在尚有決策能力的時候與家人和醫護人員商討醫療和照顧計劃，三方達成共識，當患者失去決策能力的時候，家人和醫護人員可按病人的意願和價值觀選擇治療和護理的方式。
而「預設醫療指示」是一張有法律效力的文件，用書面形式紀錄患者的意願，當中包括不接受心肺復甦法和不接受人工營養或流體餵養。「預設醫療指示」需由患者和兩名見證人簽署，而其中一位見證人須為香港註冊醫生，並且兩名見證人均不得在患者的遺產中獲取任何利益。因此，「預設照顧計劃」和「預設醫療指示」均病人為中心，強調患者的主導權。
不過，「預設醫療指示」在香港並不普及，有研究指只有大概0.5%的香港人口在死亡前有簽署「預設醫療指示」，這可能跟公眾對其不認識，又或「預設照顧計劃」並未廣泛推展有關。期待將來政府與社區能多合作，讓公眾更了解當中涉及的討論和好處。
死亡，人生總要面對一次。和家人醫護人員坦誠說出自己的意願，讓自己主導照顧安排。
冼維正 醫生
香港大學臨床醫學學院深切治療醫療醫學部總監
陳伯伯今年75歲，幾年前確診大腸癌，並已有擴散跡象。經過一段手術結合化療／免疫治療的療程，病情總算穩定下來。可惜最近食慾差了很多，又時常有氣喘的情況。入院後經腫瘤科醫生診斷，發現癌細胞又再度活躍起來，並有肺部轉移及胸腔積液的情況。 情況一天比一天差，實在令家人非常擔心。
一天晚上我突然收到替陳伯主治的腫瘤科李醫生的電話： 「陳伯的呼吸情況突然轉壞，可能由於抵抗力比較差感染了肺炎，令本身已經有問題的肺部雪上加霜，已到了呼吸衰竭的地步，可以到ICU處理嗎？」
我： 「癌症好像已經到了晩期，加上病人的年紀也不小，我看能夠痊愈的機會應該不太高吧！」
李： 「這個我也認同， 可是最近研究發現了新的藥物能夠提高活存率，陳伯未有試過這種新藥。加上陳伯情況的轉壞較預期中快，家人還沒有接受。」
我：「如果陳伯的維生指數許可的話，好以容許我用15分鐘時間給陳伯做個評估和跟家人討論一下嗎？」
來到病床，陳白整體的情況不是太樂觀，身體比較瘦弱，呼吸衰竭已經令陳伯陷入半昏迷狀態，只能對簡單的指令作出反應。家人很是焦急：「醫生，還有得救嗎？」
我沉默了片刻：「我想先聽聽你們的看法？」
陳伯的太太說：「已經治療了幾年了，每次化療後都有副作用，他的身體已經大不如前，我看不如由他”去”吧! 」
女兒哽咽着:「一線生機都是有機會吧！總不能見死不救，情況又來得那麼突然，我還未給爸爸道別，坦白說，我不捨得…..」
我於是跟家人說：「我想大家都是想陳伯得到”合適”的治療，又不用太受苦，對嗎？」他們都表示贊同，於是我跟陳伯說：「陳伯，現在很辛苦，是嗎？」陳伯用緊餘的氣力點頭說是。我再說：「如果我先用一些非侵襲性（non-invasive）的方法給你治療，先看看效果怎樣，如果效果不好，要轉用一些侵襲性，卻會很辛苦的治療，我們就不如順其自然罷。」 陳伯點頭表示同意，家人也支持這個方案。
制定了治療目標，幫陳伯用上了非侵襲性機械通氣 ( non- invasive mechanical ventilation ) 協助呼吸，再以超聲波引導的方法把胸腔積液引流出體外, 配合抗生素，幾天過後，陳伯的呼吸暢順了很多 ，不再需要用”呼吸機”協助呼吸了，雖然整體狀況還是虛弱，但已可以進食一點流質食物，陳伯還露出了一點笑容，跟我笑說：「醫生，你騙我！你所謂的那個非侵襲性的「呼吸機」, 吹得我喉嚨乾涸，面罩箍住面部又十分不舒服，連一滴水也不能碰，再多一兩天我真的受不了！」
我打趣地回答：「陳伯，我從來無説過非侵襲性的治療是舒服的啊！」我倆都笑了起來。我見時機成熟，跟陳伯和家人都建立了互信的關係，便跟他們說：「再過一兩天應該可以離開ICU了 , 陳伯今次的經歷真的是跟死神擦身而過，只有他最清楚自己的狀況，和身體的接受程度，是時候好好計劃將來的事，譬如說如果情況再轉差要再來ICU嗎？」
陳伯和家人沉默了片刻，回答說：「明白醫生，當然不想再見到你。」
我想我已播下了種子，陳伯也再沒有回來ICU。
陳伯的故事好像是兩難的對立，但想深一層，太太和兒子都是以陳伯的利益為依歸，只是觀點不同罷了。病人，家屬甚至連醫生都往往執着於「救」與 「不救」的選擇當中，可是一旦套上這個「枷鎖」，我們所做的判斷就未必能夠客觀。在這個時候聆聽每個病人及家人的聲音，為病人在適當的時候制定」合適」的治療方案，平衡各方面的想法和憂慮，比任何嶄新的醫療科技都更為重要。
