靜脈栓塞症

• 深靜脈栓塞症（DVT）是指在一條或多條靜脈中有血塊形成，是一個嚴重且潛在致命風險的疾病。
• 深靜脈栓塞症（DVT）多發於下肢，患者可能會出現單邊腳腫，皮膚發熱，表面溫度較高，血管也可能更加明顯。如没有及時得到適當的治療，症狀會越來越嚴重，受影響的腿部腫痛會加劇。
• 一些患有血液疾病或癌症的患者，栓塞的位置可能出現在身體其他位置，如腹部或肝臟，甚至腦部。
• 另外，如果血塊剝落，再經血管流入心臟和肺部，血塊有機會卡住肺部血管，導致肺栓塞。肺栓塞的症狀包括：呼吸困難、心跳加速、肺部刺痛、咳血；最嚴重的情況是影響心臟泵血的能力，導致休克，甚至死亡。
• 當發現出現以上疑似深層靜脈栓塞的症狀，千萬不要輕忽，應盡早前往醫院檢查。尤其當因肺栓塞而出現嚴重不適時，則務必立即就醫。

• 癌症患者患上血管栓塞的機會比一般人高4-7倍，而靜脈栓塞更是癌症患者中第二常見的死因。在亞洲，約16%至40%患有靜脈栓塞的病人都跟腫瘤有關。
• 血栓形成，主要有三大原理Virchow triad（Virchow氏三合症）： 
  1. 血管受傷
  2. 血液滯留
  3. 血液高凝狀態 
•  癌症患者患有靜脈栓塞的機會比一般人高，也與上述原理有關：
  • 癌細胞會釋放物質，令血液變得濃稠，加速血塊形成。
  • 癌細胞生長在血管附近，或生長在血管內，令血管造成壓迫，阻礙血液正常流動，容易形成血塊。
  • 化療或標靶藥令血液變稠，增加血管栓塞的機會。另外，使用中央靜脈導管也可能令靜脈受損，增加感染和血管栓塞的機會。
  • 其他因素如年紀、吸煙習慣、肥胖、使用荷爾蒙藥、家族病史或遺傳因素等也會增加血管栓塞的風險。

• 靜脈栓塞症的風險會因不同癌症而異，胰臟癌、胃癌、肺癌或原發性腦癌的患者風險也較高。
• 如病人有心臟血管疾病，或潛在心臟血管疾病的風險，例如糖尿病、血壓高、血脂高、肥胖等，也有較高風險患上靜脈栓塞症。

靜脈栓塞症不能單靠臨床表現來診斷。醫學影像是必須的：

• 超聲波掃描（Doppler ultrasound）：超聲波主要檢查手腳的血管，利用超聲波可以偵測血管栓塞位置，也可檢查靜脈血管的血流狀況。
• 電腦掃描（CT scan）：電腦掃描配以靜脈注射顯影劑，可以準確知道血管栓塞情況，主要用於診斷肺栓塞和腹部靜脈栓塞。
• 抽血檢查：如果發現血液中的D－二聚體（D-dimer）數值上升，代表患者可能有靜脈血栓或肺栓塞的情況。

靜脈栓塞的治療目標是疏通堵塞的血管，令其恢復正常血流，並且防止血栓繼續擴散或形成新的血栓。

最常用的治療方式是注射抗凝血針劑或使用口服抗凝血藥物。醫生會考慮病人血凝塊形成和藥物引致出血/流血的風險，來選擇使用哪種治療方案。

抗凝血治療主要有三種藥物：

1. 口服抗凝血藥物 – 華法林（Warfarin）

華法林是傳統的口服抗凝血藥物，起效速度較慢，開始使用時，患者需每3至4天進行抽血檢查，根據凝血指數（INR）來調較劑量。另外，某些食物和藥物會和華法林產生相互作用，如深綠色蔬菜、綠茶、西柚汁、酒精等，患者須嚴格地注意飲食。

2. 低分子量肝素針劑 （Low molecular weight heparin)

低分子量肝素是一種針劑抗凝血藥，每天注射一至兩次，劑量按體重而定，用藥前一般毋需先作抽血檢查。注射部位可以在腹部或手臂上，因為這些部位的皮下脂肪較豐富，會較易注射。不過長期接受抗凝血針劑，除了帶來痛楚外，也可能會令皮膚出現瘀傷。

3. 新一代口服抗凝血劑 （Novel oral anticoagulants，NOAC)

現時新一代口服抗凝血劑，包括Dabigatran，Edoxaban，Rivaroxaban，Apixavban等，都有數據證實可用於與癌症有關的靜脈栓塞情況。

新型抗凝血劑的療效不但比華法林更有效，而且使用方便，又可減低出血風險 。絕大部份患者只需使用標準劑量便能控制病情。患者既不用接受頻繁的抽血檢查來調校劑量，也不用戒口，因為藥物的藥效不受食物影響，這對胃口不好的癌症病人尤為重要。

在選擇使用那一個治療方案時，醫生會考慮以下各點：

• 血塊形成的風險：血塊形成的風險包括腫瘤位置、病人年紀、血液稠度、過去是否曾患心臟血管疾病等。
• 腫瘤位置：腫瘤生長的位置也會影響藥物的選用，如在腸胃的腫瘤，會盡量避免使用新型口服抗凝血藥，以減低病人流血不止的風險。
• 藥物間的相互作用：患者正在使用的藥物和抗凝血藥之間是否存在相互作用。
• 患者的身體狀況：如腎功能、血小板數目、體重等也是重要因素。
• 患者的意願：對於某些患者來說，口服抗凝血藥比較方便，但同時有較高的出血風險。

• 患有靜脈栓塞的患者需要進行手術治療的情況非常罕見，只有少部分患有嚴重肺栓塞的病人需要進行手術，以拿走肺部的血塊。
• 另外，某些不宜使用抗凝血劑，或正在使用抗凝血劑，但病情仍然反覆的患者，可能需要放置暫時性的下腔靜脈過濾器（IVC Filter): 醫生會採用導管微創方式，通過大腿血管放置過濾器於下腔靜脈（腹腔內最大的靜脈血管)，預防腿部或主靜脈以下出現靜脈血栓塞和血塊，流到肺部引起肺栓塞。這種過濾器須在放置後2至4星期內取出，否則會影響血流，甚至有再次出現嚴重血栓塞的風險。

• 醫生會從癌症患者的年齡和癌症類型，評估他們患上血管栓塞的風險。如評估患者為高風險，可能會處方預防性的抗凝血藥。
• 預防勝於治療，只要採用一些簡單的預防方法，便可大大降低患上靜脈栓塞的風險，包括：
  • 在病房或家中穿壓力襪，以促進腿部靜脈血流
  • 多喝水，保持足夠的水份
  • 避免久坐、久臥，每隔一段時間應離開座位活動數分鐘，久坐時則不應翹腳
  • 若需久坐且不便站起活動時，請盡量伸展手腳、收縮腿部肌肉與四肢
  • 多做運動
  • 保持標準體重
  • 避免吸煙

• 由於靜脈栓塞可以引致嚴重的併發症，即使患者患上第4期癌症，都需要正視並治療，不能置之不理。
• 但若癌症病情已非常嚴重，病人情況已接近倒數階段，或患者有嚴重出血的情況，醫生可能會暫停使用抗凝血藥物。

• 如患者已經使用了抗凝血藥超過4星期，靜脈栓塞經治療後得到控制，大部份患者是可以乘搭飛機外遊的。
• 患者在外遊期間必須做足預防措：
  • 確保飲用足夠的水
  • 在客艙內有充足的運動
  • 穿著壓力襪，以免血液凝固。
• 記得按時服用抗凝血藥物，這是非常重要的。

資料提供：香港大學內科學系助理教授喬夏利醫生