胃腸道基質瘤
引言
胃腸道基質瘤是一種出現在消化道中的腫瘤，最常見於胃或小腸。胃腸道基質瘤由消化系統壁上稱為卡哈爾（Cajal）間質細胞發展而來，卡哈爾間質細胞有助於食物在消化道內移動。
胃腸道基質瘤相對罕見，約佔所有胃腸道惡性腫瘤的 1-2%。每年全球發病率為每一百萬人中10-15 個案例，平均發病年齡60-65 歲，常見於 50 歲以上的人士。然而，任何年齡的人也有機會罹患胃腸道基質瘤。
胃腸道基質瘤有別於其他類型的胃腸道癌，如胃癌是發生於胃壁細胞，而胃腸道基質瘤則發生在胃腸道的肌肉層中。胃腸道基質瘤具有獨特的病因、病理和治療方法。
胃腸道基質瘤會在哪裡發生？
胃腸道基質瘤可發生於整條胃腸道，常見於：
- 胃部：60%
- 小腸：35%
- 直腸：5%
- 結腸：2-3%
- 食道：小於 1%
病徵
胃腸道基質瘤的症狀因腫瘤的大小和位置而異。常見病徵包括：
- 腹痛或不適
- 腹部有腫塊
- 貧血引起的疲勞或虛弱
- 噁心或嘔吐
- 不尋常的體重下降
- 大便或嘔吐物帶血，或大便呈黑色
- 飽滯感
要注意這些病徵也可能與其他疾病有關，因此如患者有這些病徵，須諮詢醫生，以得到正確診斷和適當治療。
胃腸道間質瘤和胃癌的病徵
診斷
影像檢查
- 電腦掃描（CT）：有助於檢測腫瘤的大小、位置和範圍，並確認腫瘤有否擴散至其他器官。
- 正電子電腦掃描（PET-CT）：正電子掃描 （PET） 能確定腫瘤有否已經擴散至身體的其他部位（轉移）。
- 內窺鏡檢查：內窺鏡是一根帶有光源和攝像鏡頭的軟道管，醫生能直接觀察胃腸道，及採取組織切片活檢。
- 活組織切片檢查：活組織切片樣本可以用來分析特定的腫瘤標記，特別是 c-KIT 蛋白質 （CD117），c-KIT存在於約 95% 的胃腸道基質瘤中。組織化學檢驗可用於分析不同的腫瘤標記，這些標記能幫助區分胃腸道基質瘤和其他類型的腫瘤。
基因檢測
- 腫瘤基因突變分析：能識別與胃腸道基質瘤有關的常見基因突變，例如 c-Kit 和Platelet derived growth factor receptor alpha（PDGFRA）等。找出基因突變，有助制定相應的治療方案，並提供預後資訊。
- 新一代基因排序系統 （Next-Generation Sequencing，NGS）：NGS 有助提供腫瘤基因圖譜的詳細資訊。尤其是沒有 KIT 或 PDGFR 突變的胃腸道基質瘤，應檢測是否帶有其他罕見腫瘤標記，例如 DHC 缺乏症、BRAF 突變、NF1 突變、NRTK 融合和 FGFR 融合等。
胃腸道基質瘤復發風險評估
治療
胃腸道基質瘤的治療取決於腫瘤的大小、位置、患者的身體狀況及是否有擴散。
治療早期胃腸道基質瘤
積極監察
對於沒有高風險特徵而腫瘤小於 2公分的胃腸道基質瘤，建議進行積極監測。這包括定期電腦掃描或內窺鏡檢查等以監測病情，檢查腫瘤大小及變化。
手術
手術是原位性胃腸道基質瘤的主要治療方法，目的是完全切除腫瘤和預防復發。建議手術要盡可能把腫瘤切清，手術邊沿不觸及腫瘤細胞，並同時保護器官功能，手術通常不需要切除大範圍的淋巴結。細小的腫瘤可以透過腹腔鏡切除；較大的腫瘤，不宜使用腹腔鏡或機械人手術，因為有機會導致腫瘤破裂。如鄰近器官被牽連，建議整組波及器官全切。
若未能進行全切手術，且腫瘤對標靶治療具敏感度，或外科醫生認為術前先縮細腫瘤較安全（如減低腫瘤破裂或出血的風險），可在手術前使用標靶藥物。一般來說，手術會在標靶治療後 6-12 個月進行。若服用標靶藥物12個月後，腫瘤沒有明顯縮小，反之抗藥性機會可能會增加。
輔助治療
Imatinib（伊馬替尼）是一種用於預防胃腸道基質瘤術後復發的藥物。它針對腫瘤細胞中的c-KIT突變，阻止癌細胞生長和擴散。對於復發風險較高的患者，醫師大多建議使用為期三年的Imatinib口服藥，劑量為每天 400 mg。
Imatinib的常見副作用包括：
- 噁心和嘔吐
- 腹瀉
- 肌肉痙攣
- 疲勞
- 皮疹
- 水腫
- 腹痛
- 頭痛
罕見但嚴重的副作用包括：
- 肝功能紊亂
- 心臟衰竭
- 水腫
- 胃出血
- 血球指數低
治療後的監察
治療後，患者需作定期監察，這包括：
- 定期電腦掃描，檢測任何復發跡象。
- 掃描密度和復發風險有關。
- 接受Imatinib作輔助治療的患者，應在手術後 3 個月進行電腦掃描，往後兩年，建議每 6 個月進行一次掃描，之後每年進行一次，直至手術後五年（以中度復發風險為例）。
治療晚期和/或轉移性胃腸道基質瘤
根據腫瘤的特定突變，晚期和轉移性胃腸道基質瘤有不同的治療方法：
c-KIT 突變：
- Imatinib是標準的一線治療藥物
- Exon 11 突變：劑量為每天 400 mg
- Exon 9 突變：劑量為每天 800 mg
- 如患者每天服用 400 mg Imatinib後，無法達到理想療效，劑量可能增至每天 800 mg。
- 如確定病情惡化或患者對Imatinib不耐受，則可以使用標準二線藥物－Sunitinib（舒尼替尼）。
- Sunitinib服法：
- 口服藥，每日一次，每次50 mg，服藥4 周，停藥2 周或每日一次，每次37.5 mg。
- Sunitinib的副作用包括：疲勞、噁心或嘔吐、高血壓、腹瀉、手足綜合症、皮膚顏色改變、口腔潰瘍、出血等。
- 如病情持續惡化或對Imatinib和Sunitinib反應不理想，可考慮使用三線治療藥物－Regorafenib（瑞戈菲尼）。
- Regorafenib服法：
- 口服藥，每天 160 mg，4周為一個療程，療程內首3周服藥，之後停藥1周。
- Regorafenib的副作用包括：疲勞、手足皮膚反應、腹瀉、高血壓、皮疹、食慾不振、口腔內膜炎、肝功能受損、蛋白尿等。
- 如病情持續惡化或對Imatinib、Sunitinib和Regorafenib有不良反應，可使用四線治療藥物－Ripretinib（利培替尼）。
- Ripretinib劑量：
- 口服藥：每天 150 mg
- Ripretinib的副作用包括：疲勞、脫髮、肌肉疼痛、噁心、腹瀉、腹痛、心律不正、出血等。
SDH缺乏症：
- 對於 SDH 缺乏症的胃腸道基質瘤患者，使用常規治療可能無法達到理想療效。如患者之前對Imatinib反應不佳，醫生可能會轉用Sunitinib或Regorafenib。
PDGFRA外顯子18 D842V 突變：
- Avapritinib（阿伐普替尼）是標準治療方法
- 口服藥，每日 300 mg
- Avapritinib的副作用包括：疲勞、噁心、嘔吐、腹瀉、水腫、食慾下降、貧血、認知障礙、肝功能受損
NTRK融合（NTRK Fusion）：
- Larotrectinib（拉羅替尼）
- 口服藥，每天兩次，每次100 mg
- 副作用：疲勞、頭暈、噁心、貧血、肝酵素升高、便秘和體重增加
- Entrectinib（恩曲替尼）：
- 口服藥，每日一次，每次 600mg
- 副作用：疲勞、便秘、頭暈、水腫、味覺改變和肝酵素升高
BRAF 突變：
- Dabrafenib（達拉非尼）和Trametinib（曲美替尼）
- 服法：
- Dabrafenib：口服藥，每日兩次，每次150 mg
- Trametinib：口服藥，每日一次，每次2 mg
- 副作用：疲勞、發燒、關節痛、噁心、皮疹、頭痛、高血糖、心律不整、下肢腫脹
預防
暫時已知的胃腸道基質瘤的風險因素包括高齡或帶有某些罕見的遺傳性基因，但這些風險不能改變。由於胃腸道基質瘤與生活方式或環境因素無關，因此沒有特定方法以預防胃腸道基質瘤。