胃肠道基质瘤
引言
胃肠道基质瘤是一种出现在消化道中的肿瘤，最常见于胃或小肠。胃肠道基质瘤由消化系统壁上称为卡哈尔（Cajal）间质细胞发展而来，卡哈尔间质细胞有助于食物在消化道内移动。
胃肠道基质瘤相对罕见，约占所有胃肠道恶性肿瘤的 1-2%。每年全球发病率为每一百万人中10-15 个案例，平均发病年龄60-65 岁，常见于 50 岁以上的人士。然而，任何年龄的人也有机会罹患胃肠道基质瘤。
胃肠道基质瘤有别于其他类型的胃肠道癌，如胃癌是发生于胃壁细胞，而胃肠道基质瘤则发生在胃肠道的肌肉层中。胃肠道基质瘤具有独特的病因、病理和治疗方法。
胃肠道基质瘤会在哪里发生？
胃肠道基质瘤可发生于整条胃肠道，常见于：
胃部：60%
小肠：35%
直肠：5%
结肠：2-3%
食道：小于 1%
症状
胃肠道基质瘤的症状因肿瘤的大小和位置而异。常见病征包括：
- 腹痛或不适
- 腹部有肿块
- 贫血引起的疲劳或虚弱
- 恶心或呕吐
- 不寻常的体重下降
- 大便或呕吐物带血，或大便呈黑色
- 饱滞感
要注意这些病征也可能与其他疾病有关，因此如患者有这些病征，须咨询医生，以得到正确诊断和适当治疗。
胃肠道基质瘤和胃癌的病征
诊断
影像检查
- 电脑扫描（CT）：有助于检测肿瘤的大小、位置和范围，并确认肿瘤有否扩散至其他器官。
- 正电子电脑扫描（PET-CT）：正电子扫描 （PET） 能确定肿瘤有否已经扩散至身体的其他部位（转移）。
- 内窥镜检查：内窥镜是一根带有光源和摄像镜头的软道管，医生能直接观察胃肠道，及采取组织切片活检。
- 活组织切片检查：活组织切片样本可以用来分析特定的肿瘤标记，特别是 c-KIT 蛋白质 （CD117），c-KIT存在于约 95% 的胃肠道基质瘤中。组织化学检验可用于分析不同的肿瘤标记，这些标记能帮助区分胃肠道基质瘤和其他类型的肿瘤。
基因检测
- 肿瘤基因突变分析：能识别与胃肠道基质瘤有关的常见基因突变，例如 c-Kit 和Platelet derived growth factor receptor alpha（PDGFRA）等。找出基因突变，有助制定相应的治疗方案，并提供预后资讯。
- 新一代基因排序系统 （Next-Generation Sequencing，NGS）：NGS 有助提供肿瘤基因图谱的详细资讯。尤其是没有 KIT 或 PDGFR 突变的胃肠道基质瘤，应检测是否带有其他罕见肿瘤标记，例如 DHC 缺乏症、BRAF 突变、NF1 突变、NRTK 融合和 FGFR 融合等。
胃肠道基质瘤复发风险评估
治疗
胃肠道基质瘤的治疗取决于肿瘤的大小、位置、患者的身体状况及是否有扩散。
治疗早期胃肠道基质瘤
积极监察
对于没有高风险特征而肿瘤小于 2厘米的胃肠道基质瘤，建议进行积极监察。这包括定期电脑扫描或内窥镜检查等以监测病情，检查肿瘤大小及变化。
手术
手术是原位性胃肠道基质瘤的主要治疗方法，目的是完全切除肿瘤和预防复发。建议手术要尽可能把肿瘤切清，手术边沿不触及肿瘤细胞，并同时保护器官功能，手术通常不需要切除大范围的淋巴结。细小的肿瘤可以透过腹腔镜切除；较大的肿瘤，则不宜使用腹腔镜或机械人手术，因为有机会导致肿瘤破裂。如邻近器官被牵连，建议整组波及器官全切。
如果未能进行全切手术，而肿瘤对标靶治疗具敏感度，或外科医生认为术前先缩细肿瘤较安全（如减低肿瘤破裂或出血的风险），可在手术前使用标靶药物。一般来说，手术会在标靶治疗后 6-12 个月进行。若服用标靶药物12个月后，肿瘤没有明显缩小，反之抗药性机会可能会增加。
辅助治疗
Imatinib（伊马替尼）是一种用于预防胃肠道基质瘤术后复发的药物。它针对肿瘤细胞中的c-KIT突变，阻止癌细胞生长和扩散。对于复发风险较高的患者，医生大多建议使用为期三年的Imatinib口服药，剂量为每天 400 mg。
Imatinib的常见副作用包括：
- 恶心和呕吐
- 腹泻
- 肌肉痉挛
- 疲劳
- 皮疹
- 水肿
- 腹痛
- 头痛
罕见但严重的副作用包括：
- 肝功能紊乱
- 心脏衰竭
- 水肿
- 胃出血
- 血球指数偏低
治疗后的监察
治疗后，患者需作定期监察，这包括：
- 定期电脑扫描，检测任何复发迹象。
- 扫描密度和复发风险有关。
- 接受Imatinib作辅助治疗的患者，应在手术后 3 个月进行电脑扫描，往后两年，建议每 6 个月进行一次扫描，之后每年进行一次，直至手术后五年（以中度复发风险为例）。
治疗晚期和/或转移性胃肠道基质瘤
根据肿瘤的特定突变，晚期和转移性胃肠道基质瘤有不同的治疗方法：
c-KIT 突變：
- Imatinib是标准的一线治疗药物
- Exon 11 突变：剂量为每天 400 mg
- Exon 9 突变：剂量为每天 800 mg
- 如患者每天服用 400 mg Imatinib后，无法达到理想疗效，剂量可能增至每天 800 mg。
- 如确定病情恶化或患者对Imatinib不耐受，则可以使用标准二线药物－Sunitinib（舒尼替尼）。
- Sunitinib服法：
- 口服药，每日一次，每次50 mg，服药4 周，停药2 周或每日一次，每次37.5 mg。
- Sunitinib的副作用包括：疲劳、恶心或呕吐、高血压、腹泻、手足综合症、皮肤颜色改变、口腔溃疡、出血等。
- 如病情持续恶化或对Imatinib和Sunitinib反应不理想，可考虑使用三线治疗药物－Regorafenib（瑞戈菲尼）。
- Regorafenib服法：
- 口服药，每天 160 mg，4周为一个疗程，疗程内首3周服药，之后停药1周。
- Regorafenib的副作用包括：疲劳、手足皮肤反应、腹泻、高血压、皮疹、食欲不振、口腔内膜炎、肝功能受损、蛋白尿等。
- 如病情持续恶化或对Imatinib、Sunitinib和Regorafenib有不良反应，可使用四线治疗药物－Ripretinib（利培替尼）。
- Ripretinib剂量：
- 口服药：每天 150 mg
- Ripretinib的副作用包括：疲劳、脱发、肌肉疼痛、恶心、腹泻、腹痛、心律不正、出血等。
SDH缺乏症：
- 对于 SDH 缺乏症的胃肠道基质瘤患者，使用常规治疗可能无法达到理想疗效。如患者之前对Imatinib反应不佳，医生可能会转用Sunitinib或Regorafenib。
PDGFRA外显子18 D842V 突变：
- Avapritinib（阿伐普替尼）是标准治疗方法
- 口服药，每日 300 mg
- Avapritinib的副作用包括：疲劳、恶心、呕吐、腹泻、水肿、食欲下降、贫血、认知障碍、肝功能受损
NTRK融合（NTRK Fusion）：
- Larotrectinib（拉罗替尼）：
- 口服药，每天两次，每次100 mg
- 副作用：疲劳、头晕、恶心、贫血、肝酵素升高、便秘和体重增加
- Entrectinib（恩曲替尼）：
- 口服药，每日一次，每次 600mg
- 副作用：疲劳、便秘、头晕、水肿、味觉改变和肝酵素升高
BRAF 突變：
- Dabrafenib（达拉非尼）和Trametinib（曲美替尼）
- 服法：
- Dabrafenib：口服药，每日两次，每次150 mg
- Trametinib：口服药，每日一次，每次2 mg
- 副作用：疲劳、发烧、关节痛、恶心、皮疹、头痛、高血糖、心律不整、下肢肿胀
预防
暂时已知的胃肠道基质瘤的风险因素包括高龄或带有某些罕见的遗传性基因，但这些风险不能改变。由于胃肠道基质瘤与生活方式或环境因素无关，因此没有特定方法以预防胃肠道基质瘤。