卵巢癌
引言
卵巢是女性生殖系统的一部分。 女性有两个卵巢，位于子宫两侧，卵巢呈杏仁状，长约 1.5 英寸。卵巢是人体雌激素和孕激素（女性荷尔蒙）的主要来源，它们含有卵子，也称为生殖细胞。这些荷尔蒙令乳房、体毛 生长、改变体形，并调节月经周期和怀孕。 妇女停经后，卵巢停止释放卵子和某些荷尔蒙。
卵巢癌泛指影响女性卵巢的恶性肿瘤。卵巢癌大致分为几个类型，虽然这些类型都被统称为「卵巢癌」，但其实在显微镜下所见的癌细胞，它们的起源、治疗方法和预后都各有不同。
卵巢癌在本港女性十大常见癌症中排行第6位，每年新症约四百宗，卵巢癌大多在妇女更年期后出现，发病的年龄中位数为56岁。每108位妇女中，便会有一位有机会患上卵巢癌。卵巢癌初期的病征不明显，发病初期难以察觉。即使病人于卵巢癌初期感到下腹不适，也可能误以为是肠胃不适。
高危因素
卵巢癌的高危因素包括：
- 从未生育
- 有流产史
- 迟停经
- 从未喂哺母乳
- 近亲曾患卵巢癌或乳癌（尤其是母亲、姊妹、姑、姨）
- 卵巢被过度刺激排卵
- 有多囊性卵巢
- 肥胖曾罹患乳癌
- 停经后使用荷尔蒙补充疗法超过五年
- 年龄较大：老年人患卵巢癌或输卵管癌的风险较高。 超过一半的卵巢癌患者诊断时年龄超过63岁。
- BRCA基因突变者
病征
由于卵巢位于骨盆腔内的深处，所以早期的卵巢癌征状并不明显。卵巢癌的常见症状包括：
- 腹胀
- 骨盆或腹部疼痛
- 消化不良、没有胃口或易饱
小便频繁卵巢癌患者亦可能出现以下症状：
- 疲劳
- 腰背痛
- 性交时疼痛
- 便秘
- 经期变化，如月经过多或不寻常出血
- 体重下降
卵巢癌的症状经常被误认为是肠胃不适或轻微腹痛等病，但若由卵巢癌引起，症状往往会持续恶化。如症状持续数星期，便应立即求医。
诊断
医生如怀疑病人患上卵巢癌，会作临床检查和以下部份或全部检查来帮助诊断：
1. 阴道检查
医生先目测检查病人的外生殖器、阴道和子宫颈是否有异样，然后戴上手套，将手指放进病人的阴道，同时用另一只手按在病人的腹部作盆腔检查。阴道检查可探查子宫、直肠及骨盆腔是否出现肿块或增生。
2. 血液检查
医生可透过验血检测CA-125水平来估计患上卵巢癌的风险。 CA-125是血液中的癌症指数，在卵巢或输卵管癌的患者中含量较高。但有一些良性疾病，例如子宫内膜异位症、盆腔炎和子宫肌瘤等也可能令CA-125水平飙升。
另外，如医生怀疑卵巢肿瘤属生殖细胞肿瘤（ germ cell tumour，则可能会检查其他与生殖细胞癌有关的癌症指数，包括人绒毛膜促性腺激素hCG、甲胎蛋白AFP和/或乳酸脱氢酶LDH。这些指数在这个情况下可能会上升。
3. 超声波检查
妇科医生会利用阴部或腹部超声波来扫描卵巢和子宫，并检查这些部位的组织有否异常、有否出现囊肿和肿瘤等。
4. 电脑扫描、正电子电脑扫描CT、磁力共振扫描MRI
这些影像扫描可以测量肿瘤的大小，并确认卵巢肿瘤有否扩散或转移到其他组织和器官，唯现今的扫描技术仍未能准确侦测到小于5毫米的肿瘤或异常情况。
5. 腹腔镜
在腹腔镜检查中，医生会将一根发光的细管通过下腹部的小切口放置在病人体内，细管所拍摄到的骨盆或腹部影像会发送到影像监视器。这些影像可以清楚检查卵巢及其他盆腔器官和组织，确认肿瘤有否与其他组织黏连或扩散至腹腔等其他部位，以计划治疗方案。此外，医生也可以透过腹腔镜来抽取活组织进行检查。
6. 活组织检查
卵巢/输卵管癌的活检通常会在切除肿瘤手术过程中抽取。在手术过程中，医生会尽量切除整个肿瘤，并在手术结束后把样本送往病理作诊断。
如肿瘤无法切除，外科医生可能会从腹膜进行组织活检。如病人有腹水（腹部有液体），医生也会将液体取出，然后进行细胞学检查。
种类
卵巢肿瘤分类依其原发细胞而区分，包括:
- 上皮细胞肿瘤（epithelial stromal tumor）
- 肿瘤出现在覆盖卵巢外部的上皮层，大约九成的卵巢癌都属于上皮肿瘤。
- 上皮细胞肿瘤大致上可分为五种型态：
- 腺体型（Adenocarcinoma）
- 浆液型（Serous）
- 黏液型（Mucinous）
- 子宫内膜型（Endometrioid）
- 无法分类（Undifferentiated）
- 生殖细胞肿瘤（germ cell tumor）
- 产卵细胞出现病变，形成肿瘤。
- 生殖细胞肿瘤较为罕见，通常发生在年轻女性身上。
- 性腺基质癌（sex-cord stromal tumor）
- 负责产生激素的卵巢细胞发生病变。
- 只有大约7% 的卵巢肿瘤属于此类间质瘤。
分期
以下有关卵巢癌分期和治疗，主要针对上皮细胞肿瘤。
卵巢癌可分为四期：（FIGO Staging）
- 第一期：
癌肿瘤只局限单侧或双侧卵巢 - 第二期：
癌肿瘤已延伸至附近盆腔组织，但仍局限在盆腔内 - 第三期：
肿瘤不仅限于单侧或双侧卵巢，并已扩散至盆腔以外的腹部及/或邻近的淋巴结 。肝脏表层转移也归入第三期。 - 第四期：
癌细胞已转移至身体其他主要器官，如肝脏、肺部等
治疗早期卵巢癌
早期卵巢癌
若不幸患上卵巢癌，医生会考虑以下情况，来制定治疗方案:
- 肿瘤的属性，包括分期、级别及种类
- 病人的身体状况：有否其他疾病或长期病患、身体和精神状态、及未来是否计划怀孕
手术治疗
手术对卵巢癌治疗是非常重要的。卵巢癌手术需由妇科肿瘤专科医生主理，以确认肿瘤的诊断和分期，及切除所有肿瘤为目标。
卵巢癌手术会切除双侧卵巢及输卵管、子宫、阴道、及生殖器官周围的脂肪组织（称为网膜）。医生会先仔细检查盆腔内是否有可见的肿瘤，并抽取一部份腹腔和盆腔的组织（例如横膈膜下、肝脏表面的组织）作切片检查。此外，医生亦会移除腹、盆腔的淋巴结及进行「腹膜腔液灌洗」，即用已消毒的液体冲洗腹腔并进行化验，以检查腹腔内是否有肿瘤细胞。
如患者有意将来怀孕，而肿瘤细胞属低分化度，并只属第1A期，患者可与医生商量，只切除有癌细胞的一侧卵巢和输卵管，并保留子宫与阴道，以作将来怀孕。
术后常见的情况
手术后，病人下腹与伤口附近会感到疼痛，医生会处方止痛药来缓和。阴道可能有出血迹象，通常由头几天的红色逐渐转为棕色/深啡色，有机会维持几个星期。其他常见的轻微症状包括排尿或排便困难、肠道不适。较严重的手术副作用包括伤口感染或流血、腹腔内脏损伤，盆腔或下肢静脉血栓症，这些都须得及时治疗。
如果两侧的卵巢均被切除，患者会缺乏雌性荷尔蒙和停经。身体缺乏雌性荷尔蒙，会出现更年期症状，例如潮热、流汗过度、疲倦、皮肤干燥、阴道干燥不适，及情绪不稳。
化疗
若卵巢癌有以下情况，医生会安排术后辅助化疗：
- 卵巢癌期数为1C或以上
- 卵巢癌期数为1 A或1B ，但病理分化较高危。
最常用的辅助化疗是紫杉醇Paclitaxel和卡铂Carboplatin 。
- 使用方法：静脉注射
- 每3周一次，共6个周期
- 每次注射需时约3-4小时
化疗的副作用：
- 容易受感染
- 白血球数目减少疲倦
- 恶心和呕吐
- 脱发
- 食欲不振
- 口腔溃烂
- 手脚麻痹
- 腹泻
治疗晚期卵巢癌
晚期卵巢癌
手术切除
手术的目标是在安全情况下，尽量切除所有肿瘤细胞。 除了切除女性生殖器官外，医生也会在肝脏、肠道、脾脏等地方，切除这些器官的表面组织，并送往病理科化验，以检查癌症是否已扩散至腹膜。
若卵巢癌已扩散至腹膜，而医生又能成功切除大部分或全部肿瘤，可考虑在手术期间作「腹腔热灌注化疗」（HIPEC)。这过程是将加热的化疗药物放入病人腹部，以杀死残留的癌细胞。一般静脉注射的化疗药未必能有效接触腹膜，HIPEC的优点是能把化疗药物直接接触腹膜，把腹膜表面的癌细胞杀死，经过加热的化疗药物，能增强药物的抗癌效果。
如果肿瘤太大且不能即时切除，医生可能在手术前处方3至6个周期的化疗（新辅助化疗），以缩小肿瘤，才作手术切除。
化疗
大部份晚期卵巢癌患者都需要接受化疗，化疗通常以混合性为主，包括铂金类化疗药（例如卡铂Carboplatin 、顺铂Cisplatin 、奥沙利铂Oxaliplatin ）及紫杉醇类药物（例如紫杉醇Paclitaxel 、多西紫杉醇Docetaxel 、白蛋白结合-紫杉醇Nab-paclitaxel ）。而最多使用的是Paclitaxel-carboplatin的药物组合。患者会每三周接受一次化疗，疗程为期4至6个月。
除了化疗之外，医生也可能在化疗以外混合标靶治疗，例如Bevacizumab，其药理为阻止血管生长。研究指化疗配合Bevacizumab并用，能延长「疾病无恶化存活期」（即患者从接受治疗到病情恶化的间隔时间），由普通化疗平均12个月延长至18.2个月。
另外，完成化疗后，医生也可能处方标靶治疗作维持治疗（maintenance therapy）来减缓癌症复发或恶化。
如果癌症不幸复发或恶化，医生会根据完成最后一次化疗和复发的时间来决定再用那种药物。如果最后一次化疗跟癌症复发距离超过6个月，医生有可能重用含铂金的化疗药物作治疗。然而，如果两者时隔不足6个月，即代表肿瘤对铂金化疗有抗药性，医生则会考虑用以下一种或多种药物以取代铂金药物：
- Pegylated liposomal doxorubicin
- Topotecan
- Trabectedin
- Etoposide
- Gemcitabine
标靶治疗
标靶药物可配合化疗来控制病情，或在化疗结束后作维持治疗。常用于晚期卵巢癌的标靶药物有两种：「抗血管增生剂」与「聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂」（PARP抑制剂）。
1. 抗血管增生剂：Bevacizumab
Bevacizumab是一种能够准确辨认「血管内皮生长因子」（VEGF）并阻止其发挥作用的人造抗体。癌细胞需倚靠血液里的养份生存，因此癌细胞表面会释放VEGF以吸引血管在肿瘤内增生、为肿瘤提供养份；而抗血管增生剂正是针对VEGF，截断血管为肿瘤提供养分，以饿死癌细胞。 Bevacizumab可用于第三、四期的卵巢癌。
使用方法：静脉注射，每三星期为一次
常见副作用：恶心、呕吐、腹泻、疲倦、头痛、白血球细胞数量减少、流鼻血、血压高、蛋白尿等
严重副作用（罕见）：血栓或栓塞（深静脉血栓症、肺栓塞、心肌栓塞、中风）、心脏衰竭、肠穿孔、严重出血、肾脏受损
2. PARP抑制剂：Olaparib、Niraparib、Rucaparib
PARP是一种生化酶，能够修复损坏的基因。 PARP抑制剂能阻截肿瘤细胞内的PARP酶，令肿瘤无法修复基因，当肿瘤基因无法修复，就能杀死癌细胞及延缓癌细胞生长。
Olaparib ， Niraparib和Rucaparib都可以用于第三、四期卵巢癌病人作维持治疗。 PARP抑制剂在带有BRCA基因变异，或同源重组修复缺失( Homologous Recombination Deficiency, HRD)阳性的卵巢癌患者尤其有效。
使用方法：口服
常见副作用：疲倦、腹泻、感染风险增加、容易出血、头痛、头晕、味觉改变、肝或肾功能有异
罕见但严重的副作用：骨髓增生异常综合症、急性髓系白血病。所以，即使已停用PARP 抑制剂，也须继续监测患者的血细胞数目。
免疫疗法
免疫疗法并不常用于转移性卵巢癌。但如果肿瘤具有高度微卫星不稳定性(MSI-H)或DNA错配修复缺陷( dMMR ) ，可考虑使免疫检查点抑制剂，例如Pembrolizumab和Dostarlimab 。然而，上述这类突变在卵巢癌是非常罕见的。
预防
现时并没有特定预防卵巢癌的方法，但一些生活方式的改变能减低患上卵巢癌的机会：
- 定期做运动：每天运动30分钟，患癌风险能降低达20% 。
- 饮食控制：多吃富含维生素D （如豆类、鸡蛋、坚果）和维生素A （如胡萝卜、绿叶蔬菜和红薯）的食物。
- 怀孕和哺乳：曾生育过和喂哺母乳的女性，尤其是在30岁前生育的女性；，患卵巢癌的风险较低。
- 避免吸烟和饮酒。
- 有卵巢癌或乳腺癌家族史的人：直系亲属曾患卵巢癌，且肿瘤带有BRCA基因突变的女性，应进行BRCA检测。如果不幸发现有遗传的生殖系BRCA 突变，建议定期进行医学检查和影像筛查，以尽早发现早期卵巢癌或乳癌。
- 服用避孕药：研究发现服用避孕药超过5 年的女性，患卵巢癌的风险比一般人低30 - 50%。但口服避孕药也有许多副作用，在长期使用避孕药前请咨询医生。
参考
感谢戴燕玲小姐、香港大学李嘉诚医学院医科生赵凯姸小姐（M27）、何奕萱小姐（M27）、冯望知小姐 （M27）及香港大学临床肿瘤科陈颖乐医生撰写及审阅本页内容。
最后更新日期：2024年11月30日