胃癌

引言

高危因素

病征

诊断

分期

治疗

I-III 期胃癌的治疗方案

晚期 / 转移性胃癌

预防

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香港大学临床研究

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引言

胃癌是香港第六位最常见的癌症，占癌症新症总数的 3.6%。 2022 年共有 1,272 宗新病例，男性有 720 宗，女性有 552 宗；男女发病比例为 1.3 比1。每年每十万人中便有 17.3 人患有胃癌。大部份胃癌患者为长者，2022 年新患者中有 864 名年龄在 65 岁以上。

胃癌在本港致命癌症中居第六位。在2022年，胃癌导致634人死亡，占癌症死亡总数的4.3% 。

胃癌是什么？

胃部由肌肉组成，位于食道下端和肠道起点之间。吞下的食物会通过食道进入胃部。胃壁中的腺体会分泌物质促进食物分解，故胃内食物离开胃时呈半固体状态。胃部还会产生一种物质，有助于维生素 B12 的吸收，从而促进红血球发育。

胃癌具不同类型，最常见的是腺癌，占所有胃癌类型的95%。罕见类型的胃癌包括非霍奇金氏淋巴瘤和软组织肉瘤。

高危因素

年龄

胃癌最常见的年龄阶层为五十五岁以上
大多数患者在六十多岁和七十多岁时被诊断出胃癌

性别

男性患胃癌的机率是女性的1.5倍

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）感染

幽门螺杆菌为一种会导致胃部发炎和溃疡的常见细菌，它被认为是导致胃癌的主要原因。
幽门螺杆菌检测简单易行，而服用一个疗程的抗生素一般能有效清除该细菌。
如果患者的亲属（例如父母、兄弟姐妹或孩子）被诊断出胃癌或幽门螺杆菌感染，医生会建议患者进行幽门螺杆菌检测。

家族史 / 遗传学

患者父母、孩子或兄弟姐妹的胃癌病史会提高患胃癌的风险
某些遗传病也会增加风险，例如：
- 遗传性弥漫性胃癌（Hereditary diffuse gastric cancer）
- 林奇综合症（Lynch syndrome）
- 遗传性乳癌和卵巢癌（Hereditary breast and ovarian cancer，HBOC）
- 家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）

种族 / 民族

胃癌在日本、中国、南美和东欧更为常见，但在北美并不常见。

饮食

高盐饮食可增加患癌风险
患者应减少食用通过风干、烟熏、盐渍或腌渍保存的食物

过往手术或健康状况

以下健康状况会较高增加患癌风险：
- 恶性贫血
- 胃酸缺乏症
- 曾进行胃部手术

烟草和酒精

长期吸烟和饮酒会大大增加患癌风险

肥胖

病征

胃癌的病征或症状包括：

持续性消化不良
食欲不振
体重下降
饭后产生过多胃气
呕吐（包括吐血）
大便带血或大便变黑
下腹肿胀
贫血、过度疲劳和虚弱

这些症状也常见於其他胃病，例如胃部发炎、胃溃疡或十二指肠溃疡。若出现上述症状，应尽快咨询医生。

诊断

胃癌诊断的常用检查包括：

确诊前

上消化道内窥镜（Oesophago-gastro-duodenoscopy，OGD）
- 上消化道内窥镜是一个带有灯和透镜的柔韧管道，可用於检查食道、胃部和十二指肠。
- 医生可在内窥镜检查期间抽取组织样本，以确认癌细胞及类型
超声波内视镜（ Endoscopic Ultrasound，EUS ）：
- 超声波内视镜（ EUS ）是一个带有超声波探头的内窥镜，可用於确认肿瘤位置、大小和深度（扩散至胃壁的程度）及观察癌细胞有否扩散至淋巴结或周边组织。EUS通常与上消化道内窥镜检查同时进行。

确诊后的进一步检查：

电脑扫描 / 正电子扫描（ CT或PET-CT ）：
- 可用于确认癌症位置及检查癌细胞有否扩散至其他组织和器官，例如淋巴结或肝脏。
- PET-CT可能无法显示出扩散至腹膜的癌细胞。
腹腔镜检查
- 腹腔镜检查是一种小手术。腹腔镜是一条细小并带有灯的柔韧管道。手术过程中，外科医生会把腹腔镜置于腹腔内，以检查癌细胞是否扩散到CT或PET-CT无法显示的地方，例如腹腔内壁或肝脏。

胃癌---病征与高危因素

分期

第一期
- 第一期A：癌细胞只生长於原发的胃壁第一层，未波及淋巴结。
- 第一期B：癌细胞只生长於原发的胃壁第一层，但已入侵不多于两个淋巴结;或癌细胞由胃壁第一层入侵第二层的肌肉层，但未波及淋巴结。
第二期
- 第二期A：癌细胞只生长於胃壁第一层，但波及三至六个淋巴结;或癌细胞入侵胃壁第二层，同时波及一至两个淋巴结;或癌细胞入侵胃壁第三层的「外皮」，但未波及淋巴结。
- 第二期B：癌细胞只生长於原发的胃壁第一层，但波及七至十五个淋巴结;或癌细胞入侵胃壁第二层，同时波及三至六个淋巴结;或癌细胞入侵胃壁第三层外部，同时波及一至两个淋巴结;或癌细胞贯穿胃壁第三层的外部，但未波及淋巴结。
第三期
- 第三期A：癌细胞入侵胃壁第二层，同时波及七至十五个淋巴结;或癌细胞入侵胃壁第三层外部，同时波及三至六个淋巴结;或癌细胞贯穿胃壁第三层的外部，同时波及一至两个淋巴结。
- 第三期B：癌细胞入侵胃壁第三层外部，同时波及七至十五个淋巴结;或癌细胞贯穿胃壁第三层外部，同时波及三至六个淋巴结;或癌细胞穿越三层胃壁，入侵邻近的组织和器官，淋巴结也可能有癌细胞。
第四期
- 癌细胞入侵胃部附近的组织及器官及至少一个淋巴结，或波及多过十五个淋巴结，或已蔓延到肺、脑、骨等距离胃部较远的器官。

治疗

胃癌的治疗方案需要考虑以下因素：

癌症分期
肿瘤位置
肿瘤上的细胞程式死亡配体-1（Programmed death-ligand1）简称PD-L1的表现量和肿瘤突变负荷量（Tumor mutational burden，TMB）状态
微卫星不稳定性（Microsatellite instability，MSI）和核酸错配修复（Mismatch repair，MMR）
其他癌症基因突变，例如人类表皮生长因子受体2（ Human epidermal growth factor receptor 2），简称HER2和Claudin 18.2
患者的健康状况

I-III 期胃癌的治疗方案

此类胃癌通常采用手术治疗。手术类型主要取决于肿瘤的大小和位置。靠近胃的淋巴结通常会在手术过程中被切除，以便查看癌细胞是否已经扩散至其中。

主要胃癌手术类型包括：

内窥镜黏膜切除术
胃部切除术：局部 / 全部
淋巴结切除术（ Lymph node dissection ）

内窥镜黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection，EMR）或内窥镜黏膜下层剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)

内窥镜黏膜切除术（EMR）或内窥镜黏膜下层剥离术（ESD）是一种高度专业的手术，用于治疗尚未扩散至胃内壁（称为黏膜）以外的早期性胃癌。肿瘤大少应为小于二厘米。 ESD 需要使用内窥镜，通过口腔和喉咙到达胃部。医生会在肿瘤下方注入生理盐水，以便抽离和移除肿瘤。
医生会使用显微镜检查切除的肿瘤，以确认组织边缘是否清净。如果肿瘤未完全切除或有残留癌细胞，就通常需要进行进一步的手术。

胃部切除术：局部 / 全部

胃部切除术是最常见的胃癌治疗手术。胃部切除术是切除全部或一部分胃及附近淋巴结的手术。手术后食道会重新连接到小肠。有时候，其他器官如脾脏或大网膜也会在手术中被切除。
胃部切除术有不同的类型。全胃切除术会切除所有胃部。局部胃切除术会切除一部分胃部，包括是上半部（近端）或下半部胃部（远端）。

淋巴结切除术（Lymph node dissection）

由於胃癌很容易扩散至周边的淋巴结，淋巴结也因此需要被移除。
在一些东亚国家，如中国、日本和韩国，外科医生通常会沿左胃动脉、肝总动脉、腹腔动脉和脾动脉切除更多的淋巴结（至少 30 粒淋巴结）。

胃癌---手术治疗

手术前辅助性 / 手术后辅助性治疗

化疗

胃癌化疗可以分为单一药物或两种或以上的组合性药物。手术前后最常用的化疗药物包括：

Capecitabine（卡培他滨）和 Oxaliplatin（奥沙利铂）
- 这是一个包含两种化疗的组合：口服Capecitabine 和注射 Oxaliplatin。治疗方案通常为每周一个周期，共八个周期。
- 此治疗方案可考虑在手术前及手术后使用。
TS-ONE / S-1
- 这是一种结合了三种药物的口服药物：
  - Tegafur（替加氟）会分解成 5-fluorouracil（5-氟尿嘧啶）（简称5-FU）。5-FU 可以阻止癌细胞生长或导致癌细胞死亡。
  - Gimeracil（吉美嘧啶）遏止5-FU分解，并抑制肿瘤的扩张。
  - Oteracil Potassium（氧嗪酸钾）可减少影响消化系统的副作用，例如腹泻，同时减少与5-FU相关的毒性。
- 通常每天服用两次TS-ONE。一个周期中，患者需要服用TS-ONE周四，然后休息两周。
无法手术切除的患者可接受放化疗，搭配以下化疗方案：
- Capecitabine
- TS-ONE
- TS-ONE 与Oxaliplatin，Cisplatin（顺铂）或 Paclitaxel（紫杉醇）的组合治疗
5-FU、Leucovorin（亚叶酸 )、Oxaliplatin、Docetaxel（多西紫杉醇）、组合化疗 ( FLOT )
- 有些患者可能在手术前接受化疗，让肿瘤缩小。
- 医生可能采用称为FLOT的组合性疗法，当中包含三种化疗（FLOT）。医生会安排在手术前每两周给予FLOT疗法一次，重复四个周期，然后在手术后再每两周给予FLOT疗法一次，重复四个周期。

化疗的常见副作用：

增高感染风险
贫血
不适 / 疲倦
口腔疼痛 / 口腔溃疡
脱发
提早更年期和生育问题
面部、手指和手部皮肤变黑
肾脏问题
手足综合症

放射治疗（電療）

放射疗法使用高能射线或粒子破坏癌细胞。电疗可与化疗（例如 5-FU）在手术前或手术后同时使用以减低复发机率。

胃附近的器官包括肝脏、小肠、肾脏、脊髓和心脏。治疗胃癌所需的高剂量辐射可能会损害这些器官。进行放射治疗前可使用CT扫描来计划放射疗法以保护这些周边器官。

放射疗法的副作用包括：

疲劳 / 不适
体重下降
轻微的皮肤敏感
胃部不适
恶心和呕吐
肚泻

晚期 / 转移性胃癌

当手术不能治疗胃癌，就需转而采用缓解性疗法，以纾缓症状和预防并发症等为主要目的。

治疗方法取决于肿瘤类型（HER2 阳性、HER2 阴性、PD-L1 表达、MMR／MSI 状态）、患者的健康状况、患者病史以及治疗方案的毒性。

标靶治疗或免疫治疗只适用于某些胃癌类型。决定抗癌治疗方法前，医生通常会对肿瘤进行一些测试，以确定胃癌的类型。测试包括：

HER2
Claudin 18.2
PD-L1
MMR / MSI
EBV病毒

晚期/转移性胃癌的治疗方式主要是全身性抗癌治疗。

化疗

化疗通常是转移性胃癌的首选治疗方式
与单药疗法相比，组合疗法有更佳治疗效果和更高的生存率。然而，使用三种化疗的组合疗法并未大幅度提升治疗效果，且副作用更高。
虽然现在没有通用的标准一线治疗，但氟嘧啶类药物（例如 5-FU、卡培他滨）和铂金类化疗的组合疗程是常用的一线化疗药物。
转移性胃癌当中常用的化疗包括：
- Oxaliplatin/ Cisplatin/ Carboplatin（卡铂）
- 5-FU：静脉注射性化疗，或口服化疗：Capectabine / TS-ONE
- Docetaxel/ Paclitaxel
- Irinotecan（伊立替康）
- Epirubicin（表柔比星）

标靶治疗

Trastuzumab（曲妥珠单抗）

适用于 HER2 呈阳性晚期或转移性胃癌患者（约 10-15 % ）。
Trastuzumab 可与一线铂金类化疗共同使用（例如Cisplatin 或 Carboplatin与 5-FU 或 Capecitabine化疗）。
研究指出，在化疗治疗方案内加入Trastuzumab可以提高HER2呈阳性转移性胃癌患者的生存率。
使用方法：每两或三周静脉注射一次
副作用：
- 心脏病（但风险很低）
  - 通常轻微，患病率为2%至5%
  - 患有心脏病或服用化疗药，例如Doxoubicin hydrochloride（多柔比星）的患者，若同时服用此药物，会增加患心脏病的风险。
  - 这些心脏问题可以利用药物治疗或随时间消失。
- 注射药物期间反应
  - 这些反应通常属轻微。患者若在注射药物前服用抗敏药物，反应会随之而消退。

Trastuzumab deruxtecan（德曲妥珠单抗）简称 T-DXD

适用于 HER2 阳性晚期或转移性胃癌患者（约占 10-15%）
T-DXD 可用于 HER2 受体阳性并对一线治疗无效的晚期胃癌病人。
使用方法：每三周静脉注射一次
副作用：
- 血细胞计数低，可能增加感染和出血的风险
- 恶心和呕吐
- 腹泻或便秘
- 食欲不振
- 发热
- 疲倦
- 脱发
- 罕见但严重且可能危及生命的副作用：肺部疾病（咳嗽、喘鸣、呼吸困难或发热）、心脏损伤

Ramucirumab（雷莫芦单抗）

此标靶药物能抑制肿瘤血管形成（新血管形成）。身体因而未能为肿瘤提供足够营养，使癌细胞停止生长。
服用方式：静脉注射，每两周一次
通常与化疗药 Paclitaxel 同时使用
适用于一线化疗失效的患者
副作用：
- 腹泻（约14% ）
- 低钠水平
- 头痛
- 高血压
- 较少见但可能严重的副作用：血栓形成、严重出血、胃肠穿孔、伤口愈合困难

Zolbetuximab（佐妥昔单抗）

Zolbetuximab 是一种针对 Claudin 18.2 的标靶药物，用于治疗 HER2
阴性且细胞表面有大量 Claudin 18.2 表征的晚期胃癌患者。
它与 FOLFOX 或 Xelox 联合化疗一起使用。
使用方法：静脉注射，每兩至三周一次
副作用：
- 恶心/呕吐
- 腹泻
- 疲劳
- 食欲下降
- 胃痛
- 体重减轻
- 手指和脚趾麻痹
- 较少见但可能严重的副作用：感染风险、出血、肝功能异常、电解质紊乱如钠、钾和镁

其他胃癌的标靶治疗

少部分胃癌患者的基因表现出以下突变，可以考虑使用相应的标靶药物作治疗：

基因突变	标靶治疗药物
NTRK 基因融合	Larotrectinib (拉罗替尼) Entrectinib (恩曲替尼)
BRAF V600E	Dabrafenib（达拉非尼）和 Trametinib（曲莫替尼）
RET基因融合	Selpercatinib（塞尔帕替尼）

这些标靶治疗被视为胃癌患者在之前抗癌治疗失败后的二线或后续治疗选择。

免疫疗法

免疫疗法已成为转移性胃癌的重要治疗选择。
例子：Pembrolizumab（匹博利组单抗）、Nivolumab（尼伏人单抗）± Ipilimumab（伊匹木单抗）、Dostarlimab（多斯塔利单抗）
Pembrolizumab 或 nivolumab 可与化疗组合作为具有 PD-L1 蛋白阳性或高表达的晚期胃癌的第一线治疗
Pembrolizumab、nivolumab 和 ipilimumab，可用于 MSI-H 或dMMR 的胃癌
使用方法：静脉注射，每兩至六周静脉注射一次

常见副作用：

感到疲劳或虚弱
发烧
咳嗽
恶心
瘙痒及皮疹
食欲不振
肌肉或关节疼痛
呼吸急促
便秘或腹泻

较少见但更严重的副作用：

输注反应：发烧、发冷、面部潮红、皮疹、皮肤发痒、头晕、喘鸣及呼吸困难
自身免疫反应：肺部、肠道、肝脏、荷尔蒙分泌腺体、肾脏、皮肤或其他器官的严重甚至危及生命的问题

胃癌---术后化疗

预防

要降低患上胃癌的风险，必须从饮食习惯中入手：

多食用新鲜蔬果
- 蔬菜如西兰花、大白菜、花椰菜和羽衣甘蓝等卷心菜类蔬菜含有一种物质，有助于分解体内致癌物质。
- 胡萝卜、芒果、木瓜等蔬菜和水果含有丰富β-胡萝卜素，有助增强免疫力，可降低患胃癌的风险。
- 柑橘类水果和草莓等水果含有丰富维生素C，当中的抗氧化剂可以分解自由基。细胞若长时间受自由基损害，胃癌风险则较高。
减少摄取高盐份的食物
- 腌制和烟熏的食物可在生产过程中形成致癌化合物。这些食物包括：
  - 香肠
  - 咸蛋
  - 火腿和培根
  - 咸鱼
- 制作油炸食品的过程中会产生致癌物和自由基。自由基会降低体内组织的含氧量，长久下去会对身体造成损害。
个人卫生意识
- 预防感染幽门螺杆菌的措施包括：
  - 经常洗手
  - 避免接触粪便或呕吐物
定期检查
- 以下类别人士建议每年进行一次上消化道内窥镜检查：
  - 四十岁以上
  - 有胃癌家族史