腸癌

引言

高危因素

病徵

診斷

種類

分期

治療

非轉移性腸癌的治療

轉移性腸癌的治療

預防

電子書

影片

參考

引言

大腸癌是香港第三常見的癌症。2022年共有5,190宗新症，佔本港癌症新症總數的14.7%。每十萬人口中，即有70.6宗新增大腸癌個案。過去十年（2012-2022年），大腸癌發病率上升了13.7%。大腸癌以男性患者居多，2022年男女患者人數比例約為1.29比1。發病年齡中位數均為69歲，而 64.3% 的患者年齡在 65 歲或以上。

大腸癌在本港致命癌症中排第二位。2022年，大腸癌導致2,270人死亡，佔癌症死亡總數的15.4%。

什麼是大腸癌？

大腸是消化系統的最後一環，分為結腸與直腸。一些大腸內壁細胞的異常生長，如息肉、潰瘍或其他形態腫塊等大部份為良性，惟小部份可能發展成惡性腫瘤，最終變成大腸癌。

高危因素

大腸癌的成因尚未清楚，但具以下風險因素者患上大腸癌的機會較大：

年齡超過50歲
有大腸癌家族病史
- 大腸癌可能是遺傳性的，直系親屬（父母和兄弟姐妹）曾患大腸癌者風險較高
- 如果其他家庭成員，如祖父母、叔侄甥舅等患有大腸癌，親屬60歲以下患癌風險較高
家族成員患有慢性結腸炎、結腸或直腸息肉
常進食高脂肪、高膽固醇、低纖維的食物
- 紅肉和加工肉
- 高能量、高脂肪的食物，如：
  - 含糖飲料，包括蘇打水和水果味飲料
  - 全脂乳製品，例如全脂牛奶乳酪
  - 高脂肪肉類，包括連皮炸雞、鴨肉、漢堡
超重（體重指數超過 25）
酗酒
吸煙
缺乏運動
性別：男性比女性更容易患上腸癌，男女發病率為1.3：1
患有其他癌症病史，例如：
- 大腸癌
- 子宮癌
- 卵巢癌
- 前列腺癌

病徵

大腸癌的常見症狀包括：

糞便帶血、呈黑色、帶有黏液，或直腸出血
便秘或腹瀉、大便形狀變幼
體重下降
腹痛（肚脹或腹絞痛）
腹部不適：頻繁氣痛、腹脹、易飽、腹部抽搐
感覺排便不清
缺鐵性貧血：症狀包括手腳發冷、疲勞、心跳加快、氣促、蒼白、頭暈
經常疲倦

診斷

結腸鏡檢查和活檢

目前，大腸鏡檢查是檢查下消化道的最佳方法。醫生將利用內窺鏡檢查整個大腸及小腸的末端部分，過程通常約 10 至 45 分鐘。
大腸鏡可檢查整個大腸，乙狀結腸鏡則只檢查結腸末處的直腸。
大腸鏡檢查不僅有助斷症，還有助進行活檢和切除瘜肉。
活檢提取的樣本會作病理分析，以辨別腫瘤良惡，並有助制定治療方案。
風險和併發症
- 檢查期間或導致腹痛和腹脹。
- 主要的併發症包括腸道穿孔、出血、心臟和肺炎或急性腸道阻塞。一般來說，發生嚴重併發症的風險少於1%。如果患者手術後腹痛或發現糞便帶血，便應立即求醫。

驗血

血液細胞分析（Complete blood count，CBC）
- 大腸癌患者可能因長時間腸臟出血而導致貧血。
- 血液細胞分析用於檢查患者是否貧血

肝功能測試
- 肝功能測試：檢查肝臟的狀況

癌指數--癌胚胎抗原（CEA）
- CEA 是大腸癌的重要癌指數
- 然而，並非所有患者的CEA都會上升，只有約60%轉移性大腸癌患者的CEA高於正常水平。
- CEA 也可用於監測轉移性大腸癌患者對抗癌藥物（例如化療）的治療反應。

種類

腺癌（Adenocarcinoma）是大腸癌的主要類型
其他較不常見的類型包括：
- 神經內分泌腫瘤（Neuroendocrine tumor）
- 胃腸道基質腫瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GIST）
- 小細胞癌（Small cell carcinoma）
- 淋巴瘤（Lymphoma）
- 軟組織肉瘤（Soft tissue sarcoma）

分期

第一期：癌細胞只見於大腸壁，並未擴散。
第二期：癌細胞擴散到大腸壁外的組織或黏附在鄰近的器官，但未影響淋巴系統或遠端器官。
第三期：癌細胞擴散到鄰近的淋巴系統
第四期：癌細胞擴散到肝臟、肺部等遠端器官

確認癌症分期的檢查

磁力共振（ Magnetic Resonance Imaging，MRI）

磁力共振使用磁場和無線電波顯示身體的橫截面圖像。
內窺直腸磁力共振：
- 一項針對直腸癌患者的特定類型磁力共振。醫生會在直腸內放置一個稱為內窺腸線圈的探測器，過程持續30至45分鐘，並可能引起不適。
- 能清楚觀察腫瘤是否已蔓延到附近組織，故有助計劃治療方案，如是否選擇手術、是否需要輔助性放射治療等。

電腦掃描（Computed Tomography scan，CT scan）/正電子掃描（ Positron Emission Tomography Computed Tomography，PET-CT）

電腦掃描和正電子掃描可以詳細顯示身體的橫截面圖像。
用於檢查大腸癌是否擴散至其他器官，如淋巴結、肺、肝臟等。

超聲波掃描（Ultrasound Scan）

利用高頻率聲波製作不同身體部位的圖像，以供檢查。
- 腹部超聲波：利用放置在腹部皮膚上的超聲波探頭檢查有否轉移性的腫瘤，例如轉移至肝臟、膽囊和胰臟等器官的腫瘤。然而，大腸或直腸內的腫瘤不能以超聲波檢查。
- 直腸內超聲：使用特別的超聲波探頭進入直腸。它用於直腸癌分期，如檢查腫瘤在直腸壁的深度及測量直腸腫瘤離肛門的距離。

腫瘤生物標記

微衛星不穩定（Microsatellite Instability，MSI）
- 錯配修復機制（Mismatch Repair，MMR）基因正常會糾正DNA在細胞分裂和複製過程中的錯誤。當MMR基因不能正常運作時，高度微衛星不穩定性（Microsatellite instability-high，MSI-H）就有可能發生。
- 檢查癌細胞是否在有任何錯配修復（MMR）的基因（MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2）中產生變化。另一個與MSH2相關的基因為皮細胞黏附分子（Epithelial cell adhesion molecule，EPCAM），醫生通常會把EPCAM和MMR基因合併檢查。
- 測試原因：
  1. 確定患者是否患有林奇綜合症（Lynch syndrome）。
    - 林奇綜合症（Lynch syndrome），也稱遺傳性非瘜肉結直腸癌綜合症（Hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC），是最常見的遺傳性大腸癌類型。林奇綜合症患者更容易在年輕時（50歲之前）患上大腸癌和其他癌症，包括子宮癌、胃癌、肝癌、腎癌、腦癌和某些類型的皮膚癌。
  2. 用於區別第二期患者，建議此類患者進行輔助性化療。
  3. 用於第四期患者，以評估免疫療法是否適用。
基因測試
- 如果癌症已經擴散（轉移）至其他器官，醫生將檢查特定的癌細胞生物標記，然後制定治療計劃。
- 生物標記測試包括：KRAS、NRAS、BRAF
- 例如，若患者的大腸癌具KRAS基因突變，某些標靶藥物並不適用，如Cetuximab（西妥昔單抗）和Panitumumab（帕尼單抗）。
- 部分沒有KRAS、NRAS或BRAF基因突變的大腸癌患者會進一步檢查有否HER2或NTRK基因突變。

治療

治療方案和建議取決於幾個因素，包括：
- 大腸癌的類型、分期和位置
- 患者的整體健康狀況及是否患有其他疾病
- 患者的個人意願
患者的治療計劃通常由多個專科組成的醫生團隊合作制定，包括外科醫生，腫瘤科醫生，放射科醫生和病理科醫生。醫生會檢查病人的健康狀況、癌症類型、疾病分期及影像結果以制定治療方案。

非轉移性腸癌的治療

第一至第三期大腸癌治療目標為根治性治療，即通過手術以及輔助性治療清除體內所有的癌細胞。

手術治療

手術是大腸癌最常見的治療方法，且是徹底清除癌細胞的唯一途徑。手術過程中，醫生將切除腫瘤和其周邊組織。

腹腔手術：患者先接受全身麻醉，然後醫生會在腹壁上造一個切口，直接目測並切除腫瘤。

腹腔鏡/機器人手術：患者先接受全身麻醉，然後醫生會造數個小切口，將腹腔鏡放入腹部。這些切口較細，故康復時間較常規手術短。

圖：腹腔鏡手術

結腸造口術：糞便可通過造口，即連接到腹部表面的手術開口排出體外。結腸造口術可以癒合，也可以是永久的。神經括約肌因癌細胞的入侵而必須切除時，造口可以連接糞袋收集糞便。

圖：結腸造口

手術後的副作用：患者一般會感到疼痛和腫脹，尤其在手術切口附近。患者也可能會出現腹瀉或便秘等症狀。嚴重但不常見的副作用有細菌感染和大腸傷口破裂。

手術前後的輔助性治療

放射治療（電療）

放射治療利用高能量X光射線摧毀癌細胞，通常用於治療非轉移性直腸癌。醫生會安排患者在手術前接受放射治療，以徹底摒除腫瘤、控制病情和/或維持身體狀況。療程為期5天，若結合化療則長達25-30天。
可同時使用化療和放射治療作術前或術後的輔輔助性治療。若直腸癌已經蔓延到肌肉壁或周圍的淋巴結，一般需要25-30天的療程治療。研究指出，手術前進行電療能達至更好的效果並減少副作用。
放射治療的副作用：常見的急性副作用包括疲勞、皮膚敏感和腹瀉。不常見的長期副作用有腸臟梗阻和出血。針對盆腔的放射治療也可能影響性功能和導致不孕。

圖：利用電腦掃描作直腸癌電療設計

化療

化療藥物以不同的藥物機制破壞癌細胞，使用方法可分為靜脈注射、口服片劑或口服膠囊。患者可以一次使用一種藥物或在週期內使用數種藥物。直腸癌患者可以同時接受化療和放射治療，以有效控制疾病和提升手術成功率。
輔助性化療指手術後的化療療程。研究證明，輔助性化療能有效控制第三期大腸癌，但對第二期腸癌的成效仍有待數據支持。一般情況下，第二期腸癌患者可接受單一化療5-fluorouracil（簡稱5-FU）（5–氟尿嘧啶）或Capecitabine（卡培他濱），第三期腸癌患者則可考慮使用組合性化療。
第二期腸癌如果復發風險較高（例如：屬於T4類型、腫瘤穿破、已切除少於12顆淋巴核），可考慮使用輔助性組合化療。輔助性化療通常持續6個月，但最新數據顯示，3個月的治對於復發風險較低的第三期病人（例如：N1類型）其副作用較小，但療效相同。  
手術前後的輔助性化療包括：
- 5-FU
- Capecitabine
- Oxaliplatin（奧沙利鉑）
組合方案包括：
- Xelox / Capox：Capecitabine和Oxaliplatin
- FOLFOX：5-FU 和Oxaliplatin
- 改良的FOLFIRINOX: 5-FU、Oxaliplatin 和 Irinotecan（伊立替康）
晚期的病人，例如：T3/4或N2/3類型，可考慮採用5-FU、Oxaliplatin 和 Irinotecan作新輔助性組合化療。
化療的副作用包括疲勞、噁心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍、神經病變、脫髮、手掌和腳底的皮膚敏感及感染風險提升。

轉移性腸癌的治療

轉移性疾病指癌細胞已經從腸道擴散至較遠部位，以肝臟最為常見。根據如今的癌症分期系統，它可定義為第四期癌症。轉移性與非轉移性疾病的治療方式截然不同，治療目的主要是舒緩患者的痛楚和不適。除了系統性治療，手術和放射治療亦可舒緩癌症引起的局部症狀，例如疼痛、流血和阻塞。雖然轉移性癌症不能被完全根治，但治療仍能長時間控制病情，延長大部份患者的壽命。

近年來，若患者體內癌細胞沒有大量轉移至肝臟或肺部，醫生更可以採用根治性治療，例如進行切除手術。但如果已轉移的癌細胞所佔的範圍太大或太多而未能用手術移除，可考慮採用術前化療縮小腫瘤以助移除腫瘤。手術後也可以再次使用化療作輔助性治療。另外，一些未能用手術移除的癌細胞亦可採取放射治療、消融術或栓塞法。

化療

化療為大腸癌主要的舒緩性治療。患者需於週期內使用化療藥物，醫生亦會同時密切監察患者的治療反應和藥物的副作用。

擴散後的化療選項
- 5-fluorouracil （5-FU）
- Capecitabine
- Oxaliplatin
- Irinotecan
- Trifluridine and Tipiracil（朗斯弗膜衣錠）
組合化療方案
- XELOX / CAPOX：Capecitabine and Oxaliplatin
- FOLFOX：5-FU and Oxaliplatin
- XELIRI / CAPIRI：Capecitabine and Irinotecan
- FOLFIRI：5-FU and Irinotecan

聯合標靶治療作第一治療

標靶治療是針對癌細胞生長和生存特定的生物標記。由於標靶治療能準確針對癌細胞，對健康細胞的影響較小，故其副作用通常比化療少。標靶治療可單獨或組合使用、或與化療結合使用。然而，並非所有的病人都適合接受標靶治療。開始標靶治療前，患者可能需要接受生物標記測試。

表皮生長因子（Epidermal growth factor receptor，EGFR）抑製劑：以EGFR訊息傳遞為目標，從而減慢或阻止癌細胞生長。此療法只適用於癌細胞內沒有KRAS、NRAS和BRAF基因突變的患者。常見的副作用包括痤瘡皮疹、腹瀉和電解質失衡。
- 表皮生長因子抑製劑，如Cetuximab（西妥昔單抗），Panitumumab（帕木單抗）：經靜脈注輸，可單一或與化療一同使用，作維持性治療。
抗血管增生因子療法：旨在抑制新血管的形成，使癌細胞未能獲取生長所需的營養而死亡。
- 例如： Bevacizumab（貝伐珠單抗）、Aflibercept（阿柏西普）、Ramucirumab（雷莫蘆單抗），經靜脈注輸，與化療一同使用
- 患者若患有心臟病，或最近曾接受手術，便可能不適合接受此療法。常見的副作用包括輕微流血、高血壓和蛋白質經尿液流失。罕見的嚴重副作用包括腸臟穿孔、血栓和傷口不能癒合。

標靶治療
如果病情在一線治療後出現惡化，患者往後接受的治療取決於之前曾接受的系統性治療以及腫瘤是否有任何的特定生物標記。針對特定生物標記的治療方案如圖所示：

生物標記與大腸癌治療

生物標記	治療方案	使用方法	副作用
BRAF V600E 突變	Encorafenib（康奈非尼+ Cetuximab（西妥昔單抗）	Encorafenib: 口服 Cetuximab: 靜脈注射	皮膚增厚，腹瀉，皮疹，食慾下降，腹痛，關節痛，疲倦和噁心
KRAS G12C 突變	Sotorasib（索托拉西布） + Cetuximab（西妥昔單抗）或Panitumumab（帕木單抗） Adagrasib（阿達格拉西） + Cetuximab（西妥昔單抗）或 Panitumumab（帕木單抗）	Sotorasib/ Adagrasib: 口服	噁心，嘔吐，腹瀉，股肉痛，關節痛，疲倦，食慾下降以及肝、腎功能改變
HER2 擴增	Trastuzumab（曲妥珠單抗）+ Pertuzumab（帕妥珠單抗）， Lapatinib（拉帕替尼）或Tucatinib（圖卡替尼）（RAS野生型) Trastuzumab deruxtecan (T-DXD)（德曲妥珠單抗）	Lapatinib/ Tucatinib：口服 Trastuzumab/ Pertuzumab/ T-DXD：靜脈注射	心臟左心室射血分數下降和腹瀉 Lapatinib：手足綜合症和肝功能失衡 T-DXD：可能會引致嚴重肺炎
NTRK 基因融合	Entretinib（恩曲替尼） Larotrectinib（拉羅替尼） Repotrectinib（瑞普替尼）	口服	暈眩，疲倦，噁心，嘔吐，便秘，體重上升和腹瀉罕見便嚴重的副作用：不正常的肝臟檢測，增加骨折風險，心臟問題，視力改變和意識混亂
RET 基因融合	Selprecatinib（塞爾帕替尼）	口服	白血球及血鈣指數下降，肝功能改變，高血壓，疲倦，腎功能改變，膽固醇上升罕見便嚴重的副作用：心律不正（QT間距延長），容易出血，傷口難癒合及敏感反應

如果病情持續惡化，治療方案包括：

Fruquintinib（呋喹替尼）
- 服法：口服
- 每週期：每天 5mg，為期21 天，共28個週期
- 副作用：高血壓，蛋白尿，容易出血，肝功能失衡，手足綜合症
Trifluridine 及 Tipiracil（朗斯弗膜衣錠）
- 服法：口服
- 每週期：28天為一週期，週期的第1天至第5天，及第8天至第12天服藥，每天兩次
- 可以與Bevacizumab同服，增加效力
- 副作用：血球指數下降，腹瀉，疲倦，食慾下降，噁心和腹痛
Regorafenib（瑞戈菲尼）
- 服法：口服
- 每週期：一週期為28天，週期的首21服藥，每天一次

免疫療法

研究顯示，免疫療法特別適用於MSI-H/或MMR或POLE/POLD1基因出現突變的腫瘤患者。例如：Pembrolizumab（匹博利組單抗），Nivolumab（尼伏人單抗）+Ipilimumab（伊匹木單抗）、Dostarlimab（多塔利單抗）：經靜脈注射

其他治療方式

對於某些輕微癌症轉移且適合局部治療的患者，可望有根治的機會。患者可以採用以下特定的技術：

射頻消融術（Radiofrequency ablation，RFA）：在電腦掃描或超聲波指引下，使用治療探針（probe）以高能量射頻波燒熱腫瘤，取代手術切除，消滅已擴散至肝臟的癌細胞。
- 可能會出現的副作用包括：腹痛、肝臟感染、發燒、胸腔或腹腔出血和肝臟功能失常
栓塞法：用於範圍較大以致消融術不適用的肝轉移。施行栓塞程序時，一些物質會被直接注入肝臟動脈，從而阻斷或減少肝臟癌細胞的血液及營養供應，減少對正常細胞的影響。
- 栓塞法不適用於因疾病而肝臟受損的患者，例如肝炎或肝硬化。可能會出現的副作用包括：腹痛、肝臟感染、發燒、膽囊發炎、肝臟主要血管出現血塊和肝臟功能失常。
- 栓塞法的例子包括：
  - 經肝動脈栓塞法 (Trans-arterial embolisation ，TAE)
  - 經肝動脈化療栓塞法 (Trans-arterial chemoembolisation ，TACE)
  - 經肝動脈放射栓塞法（釔-90微球）
立體定位放射治療：一種具細緻固定或呼吸控制方法的放射治療技術。可將高劑量而精確的輻射送到小區域，同時盡量不影響正常組織。它通常用於骨、肝、肺和腦的癌症。
高溫腹腔化療（Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）：一種在手術過程中將化療藥物直接輸送到腹膜腔的技術。加熱化療的目的是增強其對癌細胞的殺傷力。此程序在手術切除腹部所有可見腫瘤後最為有效。高溫腹腔化療僅適用於擴散至腹膜的大腸癌，關於其功效的數據仍存爭議，所以它只用於某些專科癌症中心。