肠癌

引言

高危因素

病征

诊断

种类

分期

治疗

非转移性肠癌的治疗

转移性肠癌的治疗

预防

影片

參考

引言

大肠癌是香港第二常见的癌症，2021年共有5,899宗新症，占本港癌症新症总数的15.3%。每十万人口中，即有79.6宗新增大肠癌个案。过去十年，大肠癌发病率上升了16.7%。大肠癌以男性患者居多，2021年男女患者人数比例约为1.4比1。发病年龄中位数均为68岁，而 62.6% 的患者年龄在 65 岁或以上。

大肠癌在本港致命癌症中排第二位。 2021年，大肠癌导致2,298人死亡，占癌症死亡总数的15.2%。

什么是大肠癌？

大肠是消化系统的最后一环，分为结肠与直肠。一些大肠内壁细胞的异常生长，如息肉、溃疡或其他形态肿块等大部份为良性，惟小部份可能发展成恶性肿瘤，最终变成大肠癌。

高危因素

大肠癌的成因尚未清楚，但具以下风险因素者患上大肠癌的机会较大：

年龄超过50岁
有大肠癌家族病史
- 大肠癌可能是遗传性的，直系亲属（父母和兄弟姐妹）曾患大肠癌者风险比较高
- 如果其他家庭成员，如祖父母、叔侄舅舅等患有大肠癌，亲属60岁以下患癌风险比较高
家族成员患有慢性结肠炎或结肠息肉
常进食高脂肪、高胆固醇、低纤维的食物
- 红肉和加工肉
- 高能量、高脂肪的食物，如：
  - 含糖饮料，包括苏打水和水果味饮料
  - 全脂乳制品，例如全脂牛奶乳酪
  - 高脂肪肉类，包括连皮炸鸡、鸭肉、汉堡
超重（体重指数超过25 ）
酗酒
吸烟
缺乏运动
性别：男性比女性更容易患上肠癌，男女发病率为1.4：1
患有其他癌症病史，例如：
- 大肠癌
- 子宫癌
- 卵巢癌

病征

大肠癌的常见症状包括：

粪便带血、呈黑色、带有黏液，或直肠出血
便秘或腹泻、大便形状变细
体重下降
腹痛（肚胀或腹绞痛）
腹部不适：频繁气痛、腹胀、易饱、腹部抽搐
感觉排便不清
缺铁性贫血：症状包括手脚发冷、疲劳、心跳加快、气促、苍白、头晕
经常疲倦

诊断

结肠镜检查和活检

目前，大肠镜检查是检查下消化道的最佳方法。医生将利用内窥镜检查整个大肠及小肠的末端部分，过程通常约10至45分钟。
大肠镜可检查整个大肠，直肠镜则只检查大肠末处的结肠和直肠。
大肠镜检查不仅有助断症，还有助进行活检和切除瘜肉。
活检提取的样本会作病理分析，以辨别肿瘤良恶。
风险和并发症
- 检查期间或导致腹痛和腹胀。
- 主要的并发症包括肠道穿孔、出血、心脏和肺炎或急性肠道阻塞。一般来说，发生严重并发症的风险少于1%。如果患者手术后腹痛或发现粪便带血，就应立即求医。

验血

血液细胞分析（CBC）
- 大肠癌患者可能因长时间肠脏出血而导致贫血。
- CBC用於检查患者是否贫血
肝功能测试
- 肝功能测试：检查肝脏的状况
癌指数（CEA）
- CEA是大肠癌的重要癌指数
- 然而，并非所有患者的CEA都会上升，只有约60%转移性大肠癌患者的CEA高于正常水平。
- CEA也可用於监测转移性大肠癌患者对抗癌药物（例如化疗）的治疗反应。

确认癌症分期的检查

磁力共振（MRI）

MRI使用磁场和无线电波显示身体的横截面图像。
内窥直肠磁力共振：
- 一项针对直肠癌患者的特定类型MRI。医生会在直肠内放置一个称为内窥肠线圈的探测器，过程持续30至45分钟，并可能引起不适。
- 能清楚观察肿瘤是否已蔓延到附近组织，故有助计划治疗方案，如是否选择手术、是否需要辅助性放射治疗等。

电脑扫描CT / 正电子扫描PET-CT

CT和PET-CT可以详细显示身体的横截面图像。
用於检查大肠癌是否扩散至其他器官，如淋巴结、肺、肝脏等。

超声波

利用高频率声波制作不同身体部位的图像，以供检查。
- 腹部超声波：利用放置在腹部皮肤上的超声波探头检查有否转移性的肿瘤，例如转移至肝脏、胆囊和胰脏等器官的肿瘤。然而，大肠或直肠内的肿瘤不能以超声波检查。
- 直肠内超声：使用特别的超声波探头进入直肠。它用於直肠癌分期，如检查肿瘤在直肠壁的深度及测量直肠肿瘤离肛门的距离。

肿瘤生物标记

Microsatellite Instability （MSI）
- Mismatch Repair （ MMR ）基因正常会纠正DNA在细胞分裂和复制过程中的错误。当MMR基因不能正常运作时，MSI就有可能发生。
- 检查癌细胞是否在有任何错配修复（ MMR ）的基因（ MLH1、MSH2、MSH6和PMS2 ）中产生变化。另一个与MSH2相关的基因为EPCAM，医生通常会把EPCAM和MMR基因合并检查。
- 测试原因：
  1. 确定患者是否患有林奇综合症（ Lynch syndrome ）。
    - 林奇综合症（ Lynch syndrome ），也称Hereditary nonpolyposis colorectal cancer （ HNPCC ），是最常见的遗传性大肠癌类型。林奇综合症患者更容易在年轻时（ 50岁之前）患上大肠癌和其他癌症，包括子宫癌、胃癌、肝癌、肾癌、脑癌和某些类型的皮肤癌。
  2. 用于区别第II期患者，建议此类患者进行辅助性化疗。
  3. 用於第IV期患者，以评估免疫疗法是否适用。
基因测试
- 如果癌症已经扩散（转移）至其他器官，医生将检查特定的癌细胞生物标记，然后制定治疗计划。
- 生物标记测试包括：KRAS、NRAS、BRAF
- 例如，若患者的大肠癌具KRAS基因突变，某些标靶药物并不适用，如Cetuximab和Panitumumab。

肺部X光片

检查癌症是否已经扩散至肺部

种类

腺癌（Adenocarcinoma）是大肠癌的主要类型
其他较不常见的类型包括：
- 神经内分泌肿瘤（ Neuroendocrine tumor ）
- 胃肠道基质肿瘤（ GIST ）
- 小细胞癌（Small cell carcinoma）
- 淋巴瘤（Lymphoma）
- 软组织肉瘤（ Soft tissue sarcoma ）

分期

第一期：癌细胞只见於大肠壁，并未扩散。
第二期：癌细胞扩散到大肠壁外的组织或黏附在邻近的器官，但未影响淋巴系统或远端器官。
第三期：癌细胞扩散到邻近的淋巴系统
第四期：癌细胞扩散到肝脏、肺部等远端器官

治疗

治疗方案和建议取决于几个因素，包括：
- 大肠癌的类型、分期和位置
- 患者的整体健康状况及是否患有其他疾病
- 患者的个人意愿
患者的治疗计划通常由多个专科组成的医生团队合作制定，包括外科医生，肿瘤科医师，放射科医生和病理科医生。医生会检查病人的健康状况、癌症类型、疾病分期及影像结果以制定治疗方案。

非转移性肠癌的治疗

第一至第三期大肠癌治疗目标为根治性治疗，即通过手术以及辅助性治疗清除体内所有的癌细胞。

手术治疗

手术是大肠癌最常见的治疗方法，且是彻底清除癌细胞的唯一途径。手术过程中，医生将切除肿瘤和其周边组织。

腹腔手术：患者才接受全身麻醉，然后医生会在腹壁上造一个切口，直接目测并切除肿瘤。
腹腔镜/机器人手术：患者接受全身麻醉，然后医生会造数个小切口，把腹腔镜放入腹部。这些切口较细，故康复时间较常规手术短。

图：腹腔镜手术

结肠造口术：粪便可通过造口，即连接到腹部表面的手术开口排出体外。结肠造口术可以愈合，也可以是永久的。神经括约肌因癌细胞的入侵而必须切除时，造口可以连接粪袋收集粪便。

图：结肠造口

手术后的副作用：患者一般会感到疼痛和肿胀，尤其在手术切口附近。患者也可能会出现腹泻或便秘等症状。严重但不常见的副作用有细菌感染和大肠伤口破裂。

辅助性治疗和其他治疗类型

放射治疗（电疗）

放射治疗利用高能量X光射线摧毁癌细胞，通常用於治疗非转移性直肠癌。医生会安排患者在手术前接受放射治疗，以彻底摒除肿瘤、控制病情和/或维持身体状况。

体外放射治疗：

医生会利用直线加速器，针对癌细胞位置发射高能量的X光射线。患者可于每个工作天到门诊接受治疗。
可同时使用化疗和放射治疗作术前辅助性治疗。若直肠癌已经蔓延到肌肉壁或周围的淋巴结，一般需要25-30天的疗程治疗。研究指出，手术前进行电疗能达至更好的效果并减少副作用。
放射治疗的副作用：常见的急性副作用包括疲劳、皮肤敏感和腹泻。不常见的长期副作用有肠脏梗阻和出血。针对盆腔的放射治疗也可能影响性功能和导致不孕。

图：利用电脑扫描作直肠癌电疗设计

化疗

化疗药物以不同的药物机制破坏癌细胞，使用方法可分为静脉注射、口服片剂或口服胶囊。患者可以一次使用一种药物或在周期内使用数种药物。直肠癌患者可以同时接受化疗和放射治疗，以有效控制疾病和提升手术成功率。
辅助性化疗指手术后的化疗疗程。研究证明，辅助性化疗能有效控制第三期大肠癌，但对第二期肠癌的成效仍有待数据支持。一般情况下，第二期肠癌患者可接受单一化疗（ 5-FU或Capecitabine ），第三期肠癌患者则可考虑使用组合性化疗。辅助性化疗通常持续6个月。但最新数据显示，3个月的治疗其副作用较小，但疗效相同。
辅助性化疗包括：
- 5-FU
- Capecitabine
- Oxaliplatin
组合方案包括：
- Xelox / Capox：Capecitabine和Oxaliplatin
- FOLFOX：5-FU 和Oxaliplatin
化疗的副作用包括疲劳、恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡、神经病变、脱发、手掌和脚底的皮肤敏感及感染风险提升。

转移性肠癌的治疗

转移性疾病指癌细胞已经从肠道扩散至较远部位，以肝脏最为常见。根据如今的癌症分期系统，它可定义为第IV期癌症。转移性与非转移性疾病的治疗方式截然不同，治疗目的主要是舒缓患者的痛楚和不适。虽然转移性癌症不能被完全根治，但治疗仍能长时间控制病情，延长大部份患者的寿命。近年来，若患者体内癌细胞没有大量转移，医生更可以采用根治性治疗，例如进行切除手术。

化疗

化疗为大肠癌主要的舒缓性治疗。患者需於周期内使用化疗药物，医生亦会同时密切监察患者的治疗反应和药物的副作用。
化疗选项
- 5-fluorouracil （5-FU）
- Capecitabine
- Oxaliplatin
- Irinotecan
- Trifluridine and Tipiracil
- XELOX / CAPOX：Capecitabine and Oxaliplatin
- FOLFOX：5-FU and Oxaliplatin
- XELIRI / CAPIRI：Capecitabine and Irinotecan
- FOLFIRI：5-FU and Irinotecan

标靶治疗

标靶治疗是针对癌细胞中特定的生物标记。由於标靶治疗能准确针对癌细胞，对健康细胞的影响较小，故其副作用通常比化疗少。标靶治疗可单独使用或与化疗结合使用。然而，并非所有的病人都适合接受标靶治疗。开始标靶治疗前，患者可能需要接受生物标记测试。

抗血管增生因子疗法：旨在抑制新血管的形成，使癌细胞未能获取生长所需的营养而死亡。患者若患有心脏病，或最近曾接受手术，面可能不适合接受此疗法。常见的副作用包括轻微流血、高血压和蛋白质经尿液流失。罕见的严重副作用包括肠脏穿孔、血栓和伤口不能愈合。
- 抗血管增生因子疗法：例如Bevacizumab，Aflibercept，Ramucirumab，Regorafenib，Fruquintinib

表皮生长因子（ EGFR ）抑制剂：以EGFR讯息传递为目标，从而减慢或阻止癌细胞生长。此疗法只适用於癌细胞内没有KRAS和NRAS基因突变的患者。常见的副作用包括痤疮皮疹、腹泻和电解质失衡。
- 表皮生长因子（ EGFR ）抑制剂：例如Cetuximab，Panitumumab

BRAF抑制剂：适用於癌细胞具BRAF基因突变的患者，通常与其他标靶疗法互相结合，阻断EGFR的讯息传递。
- BRAF抑制剂：例如Vemurafenib，Encorafenib

免疫疗法
- 通常指免疫检查点抑制剂，能增强人体免疫细胞，令其消灭癌细胞。研究显示，免疫疗法特别适用於MSI肿瘤患者。免疫疗法通常较为温和，副作用包括疲劳、皮肤出疹、腹泻和荷尔蒙失衡。此疗法可以让免疫系统更为活跃，引致与免疫系统相关的副作用。
- 例如：Pembrolizumab，Nivolumab，Ipilimumab

其他治疗方式

转移性疾病患者若有疼痛、出血和肠塞等癌细胞入侵等症状，就会考虑接受手术和放射治疗。部份患者也可接受较进取的治疗方式，例如：

射频消融术（ RFA ）：使用射频波烧热肿瘤，取代手术切除。
立体定位放射治疗：一种具细致固定或呼吸控制方法的放射治疗技术。可把高剂量而精确的辐射送到小区域，同时尽量不影响正常组织。它通常用於骨、肝、肺和脑的癌症。
高温腹腔化疗（ HIPEC ）：一种在手术过程中把化疗药物直接输送到腹膜腔的技术。加热化疗的目的是增强其对癌细胞的杀伤力。此程序在手术切除腹部所有可见肿瘤后最为有效。高温腹腔化疗仅适用於扩散至腹膜的大肠癌，关于其功效的数据仍存争议，所以它只用於某些专科癌症中心。