肺癌

引言

高危因素

病徵

診斷

種類

分期

治療

預防

香港大學臨床研究

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參考

引言

肺癌是香港最常見的癌症，2022 年共有 5,707 宗新症，佔本港癌症新症總數的 16.1%。2012 年至 2022 年間，肺癌新症病例增長了 23.8%。肺癌的男女確診比例約為 1.4 比 1。按發病率推算，每十萬人口中即有 77.7 宗新增肺癌個案，男性發病年齡中位數為 70 歲，女性則為 68 歲。

肺癌是本港最為致命的癌症。同於 2022 年，肺癌導致 3,782 人死亡，佔癌症死亡總數的 25.7%。

肺癌是什麽？

肺部是一對位於人體胸腔內的器官，由氣管、支氣管、小支氣管和稱為氣泡的氣囊組成。吸氣時，肺部會將氧氣經過氣囊滲透入血液，並將其輸送到身體的其他部位；呼氣時，肺部會從血液中排走二氧化碳。

肺癌是一種惡性腫瘤，通常產生於氣管、支氣管或小支氣管的表皮細胞等。

高危因素

肺癌的風險因素包括：

吸煙
- 在香港，約九成的肺癌個案與吸煙有關。據估計，十分之一的吸煙者最終會患上肺癌。
- 愈早開始吸煙、吸煙愈頻繁，則風險越高。
- 吸入二手煙也會增加患肺癌的風險。
接觸有害的化學品
- 因工作長期接觸石棉、矽和柴油機尾氣
- 處理鋼、鎳、鉻和煤氣
- 暴露於輻射（如礦山氡氣）
空氣污染
年齡
- 50歲或以上人士患上肺癌風險較高
肺癌家族史（遺傳傾向）
免疫力較弱的患者（如 HIV 患者）

病徵

肺癌的症狀大致可分為三類：

呼吸道症狀

持續咳嗽
痰中帶血
呼吸困難
氣喘（高音或類似口哨的呼吸聲）
喘鳴
胸痛

癌細胞壓迫鄰近組織引起的症狀

聲音嘶啞
吞嚥困難
面部腫脹和浮腫（由上腔靜脈受壓迫所致）
骨痛

遠處轉移或荷爾蒙紊亂而引致的症狀

骨痛（由骨轉移所致）
四肢無力/麻木、抽搐、頭痛、噁心/嘔吐、頭暈（由腦轉移所致）
皮膚發黃、小便變黃、右上腹痛、腹脹（由肝轉移所致）
極少數情況下，腫瘤會釋放荷爾蒙，導致低血鈉或高血鈣

診斷

驗血
- 血常規檢查
- 肝腎功能檢查
- 癌指數（例如 CEA、CA 15.3等）

胸部 X 光片
- 胸部X 光片常作第一項檢查
- 肺癌腫瘤在 X 光片上呈現為灰白色的腫塊
- 即使胸部 X 光片中已發現 > 1 cm 的腫瘤，仍須進行其他檢查方可確診
影像掃描
- 電腦掃描、磁力共振掃描及正電子電腦掃描等
骨掃描
- 用於顯示癌症是否已擴散至骨骼

組織學確認

痰液檢驗
- 顯微鏡下檢查痰液樣本，以尋找癌細胞

支氣管鏡活檢
- 支氣管鏡是一條末端裝有攝像頭、細而柔韌的管。檢查中將支氣管鏡由鼻孔置入，沿氣管向下從而獲取腫瘤樣本
- 檢查前將使用鎮靜劑和局部麻醉

影像引導的肺部活檢
- 以電腦掃描作引導，利用針頭刺入肺部以獲取組織樣本，在顯微鏡下檢查
- 檢查前可能會進行局部麻醉

支氣管超聲波活檢
- 結合支氣管鏡和超聲波檢查胸腔淋巴結

胸腔鏡/中隔鏡/胸膜鏡
- 在胸壁上開一個小切口，插入管子和攝像機，在肺部、胸膜或中隔進行活檢

種類

肺癌大致分為以下兩種：

A. 非小細胞肺癌（NSCLC）

80%至 85%的肺癌屬非小細胞肺癌
非小細胞肺癌影響支氣管和小氣道的細胞
非小細胞肺癌可進一步細分為4類：
- 腺癌
- 鱗狀細胞癌
- 大細胞癌
- 非小細胞肺癌－沒有確切類別

B. 小細胞肺癌（SCLC）

只佔肺癌大約 10-15%，遠少於非小細胞肺癌
通常源於肺部中間
傳播速度較非小細胞肺癌快
多由吸煙引起，絕少見於非吸煙者
增長和擴散的速度較快，易早期擴散，很少以外科手術治療
化學療效果顯著，合適的情況下可與放射治療並用

C. 較罕見的類型

較罕見的肺癌種類包括淋巴上皮癌、神經內分泌腫瘤、淋巴瘤及肉瘤等。

研究發現，肺癌具多種基因突變；從治療的角度而言，肺癌也可以根據基因突變或 PD-L1 蛋白表達水平分類。肺癌常見的基因突變包括 EGFR、ALK、 ROS1、RET、HER2、BRAF、MET、NTRK 和 KRAS。

分期

分期方式

電腦掃描（CT）
- 可確定腫瘤的位置和大小，縱膈腔淋巴結受影響的範圍，並檢查腫瘤是否已擴散到其他部位，如腦、胸腔和腹部。

磁力共振掃描（MRI）
- 主要適用於檢查癌症是否擴散至腦部或骨骼。

正電子電腦掃描（PET－CT）
- 用於檢查癌症是否擴散到其他部位，如骨骼、肝臟和胸膜。

骨掃描
- 用於顯示癌症是否已擴散至骨骼。

A. 非小細胞肺癌分期

美國癌症聯合委員會／國際癌症控制聯盟（UICC）的分期系統最為常用
與其他癌症一樣，非小細胞肺癌的分期取決於以下因素：
- 原發腫瘤大小（T）（和/或原發腫瘤的位置深淺）
- 淋巴結（N）的數量和/或擴散狀況
- 是否擴散至較遠部位（M）

基於T、N、M的不同類別，非小細胞肺癌可分為4期：

第一期

癌症沒有擴散到淋巴結
根據腫瘤大小再分為IA和IB
- 第一期A ：腫瘤小於 3 cm
- 第一期B：腫瘤直徑約 3 至 4 厘米

第二期

可細分為第二期A 和第二期B
- 第二期A ：腫瘤直徑約 4 至 5 厘米，尚未擴散到附近的淋巴結
- 第二期 B ：腫瘤直徑小於 5 cm，並已擴散到附近的淋巴結；或直徑 5-7 cm，但尚未擴散到淋巴結

第三期

根據腫瘤的大小和腫瘤擴散至淋巴結的位置，可分為第三期A、第三期B和第三期C
- 第三期A 和第三期B：腫瘤較難用手術切除
- 第三期C：腫瘤無法切除
腫瘤沒有擴散到遠處部位。

第四期

細分為第四期A和第四期B
- 第四期A：腫瘤已經擴散到肺部附近的結構（如肺部，或肺或心臟周圍的液體），和／或胸部以外的結構（如擴散至遠處淋巴結或一個器官，例如肝臟、骨骼或大腦）
- 第四期B：腫瘤已擴散至某個器官內多處或多個器官（如擴散至遠處淋巴結和/或多個器官如肝臟、骨骼或大腦）
腫瘤可以通過血液擴散到身體的任何部位，受影響器官多為大腦、骨骼、肝臟和腎上腺。
分期和肺癌預後，即生存時長有關。

第1、2、3和4期肺癌的5年總存活率分別約為75 %、60%、40% 和少於 5%。

B. 小細胞肺癌分期

小細胞肺癌分為兩期。

局限症：癌細胞只見於一片肺葉內，或同時擴散至鄰近的淋巴結。癌症局限於能接受根治性放射治療的區域内。
廣發症：癌細胞擴散到肺部以外、胸腔其他範圍以至身體其他部位。只可使用化療或其他紓緩性治療方法處理。

治療

A. 非小細胞肺癌的治療

第一期

手術是針對未擴散肺癌的最佳治療方法，早期患者痊癒率可達百分之六十以上。視乎個別情況，手術可能只切除腫瘤及部分周邊組織，亦可能切除整個肺葉甚至整邊肺部。
- 視乎腫瘤大小和風險特徵，可考慮術前或術後化療、免疫治療和/ 或標靶治療。
如手術不能完全清除腫瘤，患者可接受術後放射治療。
身體不適合接受根治性手術的患者（例如有嚴重其它疾病或肺功能弱的病人）可接受根治性放射治療，例如立體定向放射治療（SBRT）。
立體定向放射治療是一種使用高劑量藥物的放射治療技術，能精準治療腫瘤並減低對附近正常組織的影響。立體定向放射治療通常分 3-10 次進行，次數視乎腫瘤的位置（例如，對於距離身體重要組織較近的腫瘤，如心臟、氣管、肋骨等，考慮每次較小輻射劑量並分多次進行）。
胸部放射治療的副作用包括咳嗽、呼吸困難、氣喘、聲音嘶啞或灼熱感（由於放射治療令食道發炎）。

第二期

進行根治性治療，再進行輔助化療（通常為 4 次的鉑類化療）
≥4cm 或 N+患者可接受術前鉑類化療配合免疫檢查點抑制劑，術後再加一至兩週期鉑類化療及維持免疫治療。
- Nivolumab 和 pembrolizumab 可用於手術前後的免疫檢查點抑製劑。
若病人不適用免疫檢查點抑制劑，可考慮術後使用化療作輔助治療。
- 輔助性術化療包括：
  - Pemetrexed-cisplatin
  - Pemetrexedcarboplatin
  - Etoposide-cisplatin
  - Paclitaxel-carboplatin
  - Vinorelbine-cisplatin
- 化療的副作用有噁心或嘔吐、口腔潰瘍、食慾不振、疲倦、脫髮、貧血、白血球數目減低及感染等。
若手術後病理屬高風險復發，（例如腫瘤大於 4cm 或有淋巴轉移），可根據基因突變和 PD-L1 表達作輔助治療。
- ALK 突發患者可接受口服標靶治療 ALK 抑制劑（如 alectinib）爲期 2 年。
- EGFR 基因突變患者可使用 EGFR 抑製劑（如 Osimertinib）作為期 3 年的標靶治療。
- 免疫檢查點抑製劑，如 atezolizumab、pembrolizumab、 durvalumab 或 nivolumab，可給予沒有 EGFR、ALK、RET 或 ROS1 突變的患者。
- 對於 PD-L1 表達≥1%且已接受輔助化療的患者，可使用為期一年的 atezolizumab 和 pembrolizumab 免疫治療。
如手術不能完全清除種瘤，患者可接受術後放射治療。
身體不適合接受根治性手術的患者（例如有嚴重其它疾病或肺功能弱的病人）可接受根治性放射治療，例如立體定向放射治療（SBRT）。
第二期患者若身體未能接受手術，可考慮進行同步放化療或僅用放射治療。

第三期

IIIA 期肺癌患者可於根治性手術後接受術後化療（通常為 4 次的鉑類化療）及／或配合口服標靶治療（EGFR 抑制劑或 ALK 抑制劑）或免疫檢查點抑制劑（如第二期術後治療）。
某些患者可先以術前化療（或結合免疫檢查點抑製劑）或電療化療將腫瘤縮少，再接受根治性手術。
如手術不能完全清除種瘤，患者可接受後放射治療。
臨床IIIA、IIIB、IIIC期患者多使用同步或序貫電療化療。放射治療在 6 至 7 週內分 30 至 35 次進行。放射治療多與化療同時進行。放射治療通常在周一至週五每天進行，每次持續 15-20 分鐘。
放射治療的副作用包括疲倦、皮膚輕度曬傷、短暫吞嚥困難和疼痛、於肺部造成疤痕和呼吸急促（不常見）等。
常與放射治療配合使用的化療包括：
- Etoposide-cisplatin
- Vinorelbine-carboplatin
- Paclitaxel-carboplatin
電療及化療完成後，患者可使用免疫檢查點抑製劑（如 Durvalumab）或 EGFR 抑製劑 osimertinib 作鞏固治療，延緩癌症復發。
若第IIIB／IIIC期患者不宜接受電療或化療，治療計劃則與第四期患者相似。

第四期

具EGFR、ALK、ROS1等基因突變的患者可以標靶治療作一線治療
二線治療（即一線治療失效後另採的治療方式）包括新一代標靶治療、化療、化療配合免疫檢查點抑製劑，或單獨使用免疫檢查點抑製劑。
沒有基因突變的患者可選擇化療、化療配合免疫檢查點抑製劑，或單獨使用免疫檢查點抑製劑（如果腫瘤有高的 PD-L1 數值≥50%）。
另外，病人也可以考慮採用紓緩性放射治療來緩解症狀（例如，放射治療以減輕因癌症擴散而引起的骨痛或氣喘情況）
第四期患者無論接受抗癌治療與否，也應盡早接受紓緩治療

第四期非小細胞肺癌的治療建議

標靶治療	例子
EGFR 外顯子 19 缺失或外顯子 21 L858R 突變	Erlotinib（第一代） Gefitinib（第一代） Afatinib（第一代） Dacomitinib（第二代） Osimertinib（第三代）
EGFR S768I, L861Q,和/或 G719X 突變	Erlotinib（第一代） Gefitinib（第一代） Afatinib（第一代） Dacomitinib（第二代） Osimertinib（第三代）
EGFR 外顯子 20 插入突變	一線：Amivantamb + 鉑類化療二線：Amivantamab
KRAS G12C 突變	後線： Adagrasib Sotorasib
ALK 基因重組	Crizotinib（第一代） Alectinib（第二代） Brigatinib（第二代） Ceritinib（第二代） Lorlatinib（第三代）
ROS1 基因重組	Crizotinib Ceritinib Entrectinib Repotrectinib
BRAF C600E 基因突變	Dabrafenib 和 Trametinib Encorafenib 和 Binimetinib
*NTRK1/2/3 基因融合*	Entretinib Larotrectinib Repotrectinib
*MET 外顯子 14 跳躍突變*	Capmatinib Tepotinib
*RET 基因重組*	Selpercatinib Parisetinib
*HER2 突變*	後線： Trastuzumab deruxtecan Trastuzumab emtansine (T-DM1)
*NRG1 基因融合*	後線： Zenocutuzumab
其它	Bevacizumab (常配合化療)
免疫治療
根據PD-L1水平，單獨使用或和化療同時使用	Pembrolizumab Nivolumab Atezolizumab Durvalumab Ipilimumab Cemiplimab Tremelimumab
化療
常用的化療藥物	Pemetrexed-carboplatin Paclitaxel-carboplatin Gemcitabine-carboplatin Vinorelbine-carboplatin 單一化療，如Docetaxel