肝癌

引言

高危因素

病徵

診斷

種類

分期

治療

治療早期肝癌

晚期肝癌的全身性治療

預防

影片

參考

引言

肝癌是香港第五常見的癌症。2022年，肝癌新症共有1,612宗，佔本港癌症新症總數的4.6%，患肝癌的病人以男性為主，男性和女性的比例於2022年約為2.7比1。每10萬人口中即有22宗新增個案。過去十年（2012-2022），肝癌新症宗數下降了9.9%。

肝癌亦是本港第三致命的癌症，於2022年導致1,412人死亡，佔癌症死亡總數19.2%。

由於患者發現患上肝癌時多已屆癌症中晚期，故治療肝癌相對困難。因此，預防勝於治療，市民應接受乙型肝炎疫苗注射。此外，乙型肝炎病毒攜帶者更應定期跟進檢查，及早察覺肝臟腫瘤。

什麼是肝癌？

肝臟是人體非常重要的代謝器官。肝臟位於右上腹，分為左右兩葉。肝臟的主要功能包括：

生產及儲存血糖
製造膽汁，消化食物中的脂肪
具解毒功能，能分解身體內的毒素和酒精，然後排出體外
製造蛋白質、血凝素、抗體、膽固醇等身體必需的物質

當肝臟細胞出現異變及不停分裂，就會形成肝癌。肝癌大致可分為：

肝細胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC），由肝臟細胞引發的惡性腫瘤
膽管癌（Bile Duct Cancer or Cholangiocarcinoma），膽管壁細胞的癌變

高危因素

乙型肝炎（Hepatitis B）
- 慢性乙肝病毒帶病毒者比非帶病毒者患上肝癌的機會高出約100倍
- 全世界55%的肝癌個案由乙肝病毒傳染引致
- 乙型肝炎在香港十分普遍。據估計，全港十分之一人口皆為帶病毒者或曾感染乙型肝炎，四分之一長期帶病毒者的病情會演變成肝硬化，並導致肝癌。
- 由感染乙型肝炎病毒演變至肝癌約需50至60年的時間
丙型肝炎（Hepatitis C）
- 丙型肝炎帶病毒者患肝癌的機會比非帶病毒者高約150倍。因丙型肝炎而患肝癌者於西方國家較常見。
肝硬化（Cirrhosis of the liver）
- 乙型肝炎患者或會出現慢性肝炎，並有機會演變成肝硬化和肝癌，病情的發展因肝炎病毒的活躍程度而異。
- 病毒活躍性越高，肝細胞被破壞的速度越快，演變成肝硬化或肝癌的機會越大。
酗酒
- 長期過量飲酒會引致肝硬化，並有機會逐漸演變成肝癌。
- 濫用酒精的乙型肝炎帶菌者患肝癌的機會比一般帶病毒者高出兩倍。
非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholic Fatty Liver Disease）和非酒精性脂肪肝（ Non-alcoholic Hepatosteatosis，NASH）
- 肥胖、糖尿病及其他代謝紊亂疾病均會使肝臟受損，從而導致肝硬化及肝癌。
長期攝入黃曲霉毒素（Chronic consumption of aflatoxins）
- 由花生、玉米、堅果和穀物發霉產生的黃曲霉毒素可導致肝癌。
長期接觸工業和環境污染物
- 長期吸入有害化學物質，如塑膠廠使用的聚氯乙烯（PolyVinyl Chloride，PVC）可致癌。
膽管炎（膽管發炎）或先天性膽總管囊腫（Cholangitis (inflamed bile duct) or congenital choledochal cysts）
- 可引致膽管細胞癌
寄生蟲（Parasites）
- 肝吸蟲會引致慢性膽囊和肝臟感染，從而演變成肝癌。

病徵

右上腹不適、腹痛，右肩或背部疼痛
食慾不振、體重下降
發燒，或會出現寒顫
右肋骨下方有硬塊，可能因為腫瘤或肝臟變大
疲倦昏睡
皮膚或眼白泛黃、皮膚痕癢
小便呈茶色、大便呈淺灰色
腹部積水，有時於腹部表面可見靜脈青筋
易受傷出血
噁心嘔吐

診斷

驗血（Blood test）

甲胎蛋白（Alpha Fetoprotein，AFP）
- 肝癌細胞的腫瘤標記，常用以為高風險肝病患者（肝硬化、慢性乙肝、丙肝患者）作肝癌篩查。
- 也可用於預測肝癌的發展、監測治療成效及檢測肝癌復發。
肝功能測試（Liver Function Test）
- 檢查肝臟是否能正常運作，以決定對患者的後續治療。

肝臟超聲波（Ultrasound of the liver）

利用超聲波檢查肝臟結構，以確認腫瘤的大小和位置。
利用超聲波可引導肝臟活組織切片檢查。
醫生會於患者近肝臟的皮膚表面塗上潤滑凝膠，然後以聲波儀探測。反彈的聲波會即時經電腦轉換成影像，讓醫生從螢幕觀察肝臟。肝臟超聲波無痛、無輻射，且全程只需十多分鐘。

電腦掃描（CT Scan）

可為肝臟拍攝不同角度的X光片，用電腦構成立體影像。
可顯示腫瘤的大小和位置。

磁力共振掃描（MRI）

與電腦掃描相似，但以磁場代替X 光形成身體橫截面的影像。

正電子掃描（PET Scan）

觀察癌細胞的位置及有否擴散其他器官。
當正電子掃描與電腦掃描合併使用，此稱為正電子電腦掃描（PET/CT Scan）。

血管造影（Angiogram）

患者需注射顯影劑，然後接受 X 光檢查。
用以觀察血流，以確認腫瘤及供應腫瘤養分的血管的位置。

腹腔鏡（Laparoscopy）

患者在全身麻醉下接受的微創手術，能讓醫生直接觀察肝臟。
醫生會於患者腹部造一個小口，然後把前端帶有射燈和攝影機的腹腔鏡軟管伸入檢查部位，以偵測腫瘤位置、形態和大小，從而判斷切除腫瘤的風險。腹腔鏡亦有助於抽取活組織作化驗。有時候，患者會同時進行超聲波掃描（Ultrasound）。
如腫瘤適合切除，醫生會以小型手術刀切除小塊組織。

肝臟活組織檢查（Liver Biopsy）

患者在局部麻醉下，醫生會使用一根細小的針，穿過右腹皮膚，抽取肝臟腫瘤組織。
通過超聲波的協助，令醫生找到插針的最佳位置。
抽取組織後，醫生會透過顯微鏡觀察細胞樣本，以判斷腫瘤類型及癌症期數。

種類

肝臟的惡性腫瘤有兩種：原發性和轉移性

原發性腫瘤
- 原發性腫瘤是由肝臟細胞發生癌變造成的。
- 原發性腫瘤可以再細分為肝癌（Hepatocellular carcinoma， HCC）、膽管癌和血管肉瘤。
- 肝癌（HCC）
  - 肝癌是最常見的肝臟癌症，佔原發肝癌病例的75%
  - 肝癌從肝細胞癌變而成
  - 一般來說，肝癌大多只停留在肝臟，但仍有機會能擴散至其他器官。
- 膽管癌
  - 膽管癌佔原發肝癌病例的10－20%
  - 膽管是連接肝臟和小腸的管道，膽管癌從膽管細胞病變而成。
- 血管肉瘤
  - 血管肉瘤佔原發肝癌病例的1%
  - 血管肉瘤從肝臟的血管細胞病變而成，並會急速生長。
轉移性腫瘤
- 轉移性腫瘤指癌症由身體其他器官擴散至肝臟的癌症
- 幾乎所有癌症都有機會擴散至肝臟，最常見的是胰臟癌、胃癌、腸癌、乳癌和肺癌。

**這個章節中只重點說明「肝癌」（HCC）。

分期

臨床上採用「巴塞隆拿肝癌分期系統」（ Barcelona Clinic Liver Cancer classification，BCLC），根據患者的肝功能、健康狀況和肝癌腫瘤性質為肝癌分期和制定治療方案。

治療

醫生制定治療方案時會考慮以下因素：

肝癌是原發性或繼發性
患者的年齡
患者的健康狀況
癌細胞的類型及腫瘤的大小
癌細胞是否擴散
肝臟是否受到其他疾病的影響，例如肝炎、肝硬化

若患者於早期發現腫瘤且肝功能正常，治療目的為消除癌細胞及根治癌症。若確診時已屆肝癌晚期，或患者肝臟功能不佳，治療目的則是控制癌細胞的生長和紓緩症狀。

治療早期肝癌

疾病導向治療

腫瘤位於肝臟且未擴散到其他部位時，醫生大多採用手術、射頻消融、皮下酒精注射和放射治療。

手術切除是治療早期肝癌的最佳選擇。若患者患有合併症或因肝功能低而不宜接受手術，醫生則會採用疾病導向治療，例如射頻消融治療或放射治療。

1. 手術

治療原理是通過手術切除腫瘤及附近受影響的組織。根治性手術切除適用於腫瘤只影響一邊的肝葉而肝功能正常的患者，佔肝癌患者約兩成。接受手術治療的患者三年及五年的生存率分別為62%及50%。
手術切除只限於肝功能良好的患者，以腫瘤分佈小為佳。

以下情況進行手術切除最為有效：

肝臟功能正常
腫瘤尚未擴散到血管，能安全地移除部分肝臟

以下情況不適合進行手術切除：

腫瘤擴散到肝臟多處
肝臟嚴重受損，例如嚴重硬化
腫瘤已擴散到肝臟外
患者患有其他嚴重疾病

以下兩種類型的手術適用於治療肝細胞癌（HCC）：

部分肝臟切除術
- 僅切除部分肝臟。適用於腫瘤只影響肝臟局部、且肝臟其餘部分功能正常的患者。有些患者會在進行手術時，同時接受腫瘤或肝臟消融治療。
- 部分肝臟切除術後，肝臟的剩餘部分會繼續維持整個器官的運作。肝臟可能會在幾週內恢復到正常大小。
- 如果患者患有晚期肝硬化，即使腫瘤細小也可能不適合接受部分肝臟切除術。
- 肝切除術的副作用包括疼痛、虛弱、疲倦和暫時性肝衰竭。

肝臟移植
- 肝臟移植可用於取替整個或一部分的肝臟。
- 對腫瘤較小的患者效果較好，因手術把腫瘤及受影響的肝臟部分切除。誠然，器官捐贈者頗少，故患者一般需輪侯多時。
- 接受肝臟移植需滿足以下條件：
  - 單發腫瘤，直徑小於或等於 5 厘米；或兩至三個且直徑小於 3 厘米的腫瘤。
  - 找到合適的捐贈者
  - 肝移植後，醫生會密切觀察患者是否有器官排斥或腫瘤復發的跡象。患者必需服用防止排斥的藥物。這些藥物可能導致副作用，例如面部浮腫、高血壓或體毛增加。
  - 其他嚴重併發症包括因感染而死亡、器官排斥和增加患上其他癌症的風險。

2. 其他治療方式

射頻消融治療（Radiofrequency Ablation，RFA）
- 利用超聲波掃描（Ultrasound）確定腫瘤位置，再利用射頻消融進行局部加熱，使腫瘤組織壞死。
- 可經皮膚穿刺、腹腔鏡或使用麻酸藥，在開腹手術下進行射頻消融治療。
- 射頻消融治療可用於肝癌或其他癌症但擴散至肝臟的患者。
- 適用於 5 厘米以下的腫瘤。由於消融治療通常會破壞腫瘤附近的正常組織，所以未必適合治療鄰近主要血管、橫隔膜或主要膽管的腫瘤。
- 需時約20 分鐘至 2 小時，時長視乎腫瘤的大小和數量。
- 副作用包括肝臟輕度腫脹、出血、感染和損害周圍器官（腸道、胃部）。

經皮酒精注射（Percutaneous Ethanol Injection，PEI）
- 利用超聲波掃描（Ultrasound）確定腫瘤位置，再以細針將酒精直接注入腫瘤。酒精會吸乾細胞的水份，致癌細胞死亡。
- 若腫瘤再次生長，可重複療程。
- 經皮酒精注射簡單而安全，對小於 3 厘米的腫瘤或腫瘤顆數小於 3 個的原發性腫瘤尤為有效。但是，如果酒精從肝臟中溢出，便會令患者感到短暫而劇烈的疼痛。因此，醫生常以射頻治療（Radiofrequency Ablation，RFA）取替。
- 副作用包括發燒、出血、膽管炎症及膽管滲漏。

高強度聚焦超聲波治療（High-Intensity Focused Ultrasound， HIFU）
- 醫生利用超聲治療轉換器從體外發射高強度超聲波，聚焦至患者體內的腫瘤，累積的能量會令粒子擺動，從而產生高溫令癌細胞壞死。
- 與其他消融治療不同，此療程無需使用探針穿刺腫瘤，因此沒有出血或腫瘤細胞散播的風險。
- 對小於 3 厘米的腫瘤最有效。
- 副作用包括治療部位的皮膚輕微泛紅不適、肝壞死、肝衰竭及損害附近組織（腸道、胃部）受損。

選擇性體內放射治療（Selective Internal Radiation Therapy，SIRT）/ 放射性栓塞治療（Radioembolisation）
- 選擇性體內放射治療是一種結合栓塞術和放射治療，針對肝臟腫瘤，注射大量帶有放射性同位素釔-90（Y-90）的微粒。
- 選擇性體內放射治療適用於原發性肝癌或繼發性肝腫瘤。
- 治療前，醫生會先利用血管造影定位，分辨出供應養份至腫瘤的血管位置及把血液帶離肝臟或其他器官，如肺部的血管位置；然後由放射科醫生決定患者是否適合接受此療程。
- 治療過程中，醫生會在患者的腹股溝處開一個小切口，然後將一根軟導管透過切口插入股動脈，放射科醫生會進行介入放射治療，把導管引進至肝動脈以注射放射性微粒到腫瘤。放射性微粒會先進入並停留在腫瘤裡面和附近的微血管中，釋放高劑量輻射，發揮局部放射療效，針對性地殺死肝腫瘤，減低對正常肝臟組織的損害。注入放射性微粒大約需要 15 分鐘，整個過程則需要約一小時。
- 副作用包括疼痛、出血、發燒，且輻射可能導致胃部、小腸或胰臟潰瘍或發炎。

肝動脈化學栓塞術（Transarterial Chemoembolization，TACE）
- 肝動脈化療栓塞術結合肝動脈栓塞及化療。
- 肝動脈化療栓塞術適用於因腫瘤較大（通常直徑大於 5 厘米）、位置、數量或肝臟功能受損而不能使用手術或消融治療，但仍有相當的肝臟功能可以接受肝動脈化療栓塞術的患者。患者可同時接受消融治療。
- 肝動脈化療栓塞術可用於原發性肝癌或繼發性肝腫瘤的患者。
- 患者會在醫院的放射部門接受治療。接受局部麻醉後，醫生會於患者大腿內側切一個小口，經股動脈置入軟導管，並向上推送到肝動脈。經導管向肝動脈注射造影劑再進行 X 光掃描，以在影像上顯示向腫瘤輸送血液的血管。
- 確認為腫瘤供應血液的動脈後，醫生會將化療藥物--Doxorubicin （阿黴素）或 Cisplatin（順鉑）經過導管注入腫瘤，同時栓塞血管，以阻止養分輸送並導致腫瘤死亡。
- 副作用包括發燒、疼痛、噁心嘔吐、疲倦、肝功能受損、膽囊炎或膽管炎、肝衰竭（尤其是晚期肝硬化患者）。

立體定位放射治療（Stereotactic Body Radiation Therapy，SBRT）
- 立體定位放射治療是一種體外放射治療，能將高劑量輻射射線精準地發射至肝臟腫瘤；既可有效控制病情，也能盡量減少對正常組織的副作用。
- 立體定位放射治療可用於不適宜接受手術或局部消融治療、曾多次接受肝動脈化療栓塞術後復發、或因門靜脈血栓而不適宜接受肝動脈化療栓塞術的患者。
- 療程包含 3－5 次治療，並在 1－2 週內完成。相比之下，常規的體外放射治療需每天接受治療，為期數週。
- 進行治療前，醫生會製作模具，以在治療時固定患者。其後，醫生會利用電腦掃描（CT scan）計劃放射治療。磁力共振（MRI）能提供更清晰的腫瘤影像，有助醫生更精準地辨別腫瘤的大小及位置。
- 治療過程中，腫瘤有機會隨呼吸移動。因此，醫生會在患者腹部放置探測器，以監測患者的呼吸模式，減低放射射線對附近正常組織的影響。
- 副作用包括疼痛、疲倦、肝功能受損、腸胃或膽管損傷和肋骨骨折。

晚期肝癌的全身性治療

如果肝癌細胞已擴散到身體其他部位，而不適合使用以上的局部治療，則需採取全身性治療控制病情。適用於晚期肝癌患者的藥物有免疫治療和標靶治療。

免疫治療

例如：Atezolizumab（阿替利珠單抗）、Nivolumab（尼伏人單抗）、 Pembrolizumab（匹博利組單抗）、Ipilimumab（伊匹木單抗）、 Durvalumab（度伏尼尤）、Tremelimumab（替西木單抗）、 Tislelizumab（替雷利珠單抗）、Dostarlimab（多達利單抗）
Atezolizumab （阿替利組單抗）和 Bevacizumab（貝伏珠單抗）
- Atezolizumab 和 Bevacizumab（一種抑制腫瘤血管生長的靶向藥物）的組合是無法切除或轉移性肝癌患者的一線治療。
- Durvalumab 和 Tremelimumab（雙免疫療法）的組合已被證實可作為無法切除之肝細胞癌患者的第一線治療。
- 如果患者在接受標靶治療後病情轉差，可考慮使用 Pembrolizumab、Nivolumab、合拼使用 NivolumabIpilimumab 或 Dostarlimab [只適用於高度微衛星不穩定（Microsatellite instability-high，MSI-H）或錯配修復發生缺陷（mismatch repair-deficient，dMMR）的腫瘤]。
- 副作用包括高血壓、發燒、肝酵素升高、蛋白尿及疲倦。
- 不常見但嚴重的副作用包括注輸後敏感反應（發燒、發冷、臉紅、皮疹、皮膚痕癢、暈眩、氣喘及呼吸困難），荷爾蒙失調、免疫系統反應（肺部、腸道、肝臟、製造荷爾蒙的腺體、腎臟、皮膚或其他器官出現嚴重甚至致命副作用）。

標靶治療

例如：Lenvatinib（樂伏替尼）、Sorafenib（索拉非尼）、 Cabozantinib（卡博替尼）、Regorafenib（瑞戈非尼）、 Bevacizumab（貝伐珠單抗）、Ramucirumab（雷莫蘆單抗）
Lenvatinib 和 Sorafenib
- Lenvatinib 和 Sorafenib 是口服多激酶抑製劑，可作轉移性肝癌的一線治療。
- 與 Sorafenib相較，患者普遍對 Lenvatinib反應較佳，且其控制病情的時間較長，但兩者對患者的存活期影響相若。
- 使用方法：口服，Lenvatinib 的劑量按體重計算
- Lenvatinib的副作用：高血壓、心臟問題、肝功能受損、腹瀉、蛋白尿、低鈣血症、QT 間期延長（心臟問題）、傷口較難癒合。
- Sorafenib的副作用包括腹瀉、疲倦及皮膚問題。

生活錦囊

無論在手術前後還是恢復期，患者都應了解自身的病情及治療進展，更應在日常生活注意以下事項：

定期覆診和主動溝通
- 定期接受檢查，以檢查肝功能和查出任何腫瘤/癌症復發的跡象。
- 患者和醫生應就任何新症狀或副作用溝通。
日常飲食
- 保持正常、健康的飲食習慣。
- 多食用蛋白質豐富的乳製品、豆製品和雞蛋。
- 多食用水果和蔬菜，攝取抗氧化物和維生素。
- 多食用含豐富纖維的全麥食品，以助消化。
- 減少攝入飽和脂肪。
運動
- 適當運動，但應避免過勞。
日常生活
- 減少去人群聚集的公共場所，以防感染傳染病。
- 戒煙戒酒，並避免使用加重肝臟負荷的藥物及化學物質。

預防

限制酒精攝取
- 肝臟有多達 500 項功能，本來已經負荷不輕；長期攝取過量酒精會令肝臟過勞。
作息定時
- 能讓肝臟更好發揮功能和不斷進行自我修復，也有助預防脂肪肝。
多吃新鮮蔬菜和水果，攝取抗氧化物。
正確使用避孕套，避免與人共用針頭
- 香港約8-10% 的人口是乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）帶病毒者，而 0.5% 的人帶有丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）。
- 乙型和丙型肝炎病毒可通過血液和生殖體液傳播。
食物的儲存和處理
- 腐爛的花生、穀物和玉米可能會產生黃曲霉毒素，故一旦變質應立即丟棄。
- 食用淡水魚前應徹底處理及煮熟，以減低感染肝吸蟲的風險。
篩查和疫苗接種
- 乙型肝炎疫苗可以保護 95% 的接種者。
- 為安全起見，乙型肝炎患者的家庭成員也應接受篩查。