甲状腺癌

甲状腺癌是香港第九大常见癌症。根据香港癌症资料统计中心，2022年的甲状腺癌新增病例为 1,049宗，占本港癌症新症总数的3.0%，当中男性占229例，女性 820例。女性患癌症的机率大大高于男性，男女比例约为 1比 3.6，每十万人中便有14.3人患有甲状腺。

甲状腺癌通常较早发现，治愈率很高，故香港甲状腺癌的死亡率相当低。 然而，尽管甲状腺癌发展缓慢，但却有复发的可能，所以患者必须定期覆诊跟进。

什麽是甲状腺癌？

甲状腺是一个内分泌组织，位于颈部前面和咽喉下面，呈蝴蝶状，负责分泌甲状腺素。甲状腺后面的是副甲状腺，负责分泌副甲状腺素。甲状腺素能调节新陈代谢、血糖、心跳和肾功能等，而副甲状腺素则可以调节身体钙质、平衡骨骼的钙质并促进小肠及肾脏吸收钙质。当甲状腺的细胞异常增生，坏细胞便会不断堆积，形成甲状腺癌。甲状腺癌有机会扩散至淋巴或其他器官，如肺部和骨骼。

甲状腺癌的成因仍不清楚，有可能与以下因素有关：

• 接触大量辐射：例如年幼时曾接受头颈放射治疗的患者或生活在有高密度放射线的环境。过往外国核电厂发生辐射泄漏事件后，附近地区的人患甲状腺癌的比率会大幅增加。
• 家族遗传：如家族中曾有人患上甲状腺肿瘤、家族性甲状腺髓质癌、多发性内分泌肿瘤及遗传性大肠瘜肉等病症，便有较大机会患上甲状腺癌。
• 个人病历：若曾患甲状腺肿瘤或甲状腺良性结节等疾病，患上甲状腺癌的机会也较大。
• 性别：女性患甲状腺癌的机会较男性高。
• 饮食：饮食中缺乏碘亦有可能增加患上甲状腺癌的机会。
• 年龄：大部分甲状腺癌患者年龄皆为40岁以上。

• 抚压颈部前端时发现无痛硬块，且日渐增大
• 声音持续沙哑
• 颈痛或喉咙痛，甚至耳朵也感到痛楚
• 如果肿瘤邻近或压迫食道或气管，可能会导致吞咽或呼吸困难
• 持续咳嗽，但没有其他感冒迹象
• 颈部腺体肿胀

甲状腺癌患者可能不会出现症状，或会偶然在医生检查或身体检查时的扫描，例如电脑扫描或照声波中发现。

诊断甲状腺癌的方法包括：

超声波甲状腺扫描

• 医生会利用超声波描绘颈部及甲状腺内部的图像，检查颈部淋巴和甲状腺有否不寻常结节 / 硬块。超声波能分辨结节是固体硬块还是囊液。

活检

• 若发现可疑征状，医生会用超声波作导航，抽取部分甲状腺或淋巴组织作病理诊断。
• 可以采用细针抽验或手术活检的形式进行
  • 幼针抽验
    • 医生会利用超声波扫描来确定细针插入的位置，用细针插入颈部的硬块并抽取细胞，然后在显微镜下检查是否有癌细胞。
  • 手术活组织检验
    • 如果细针抽验无法取得足够的活组织，医生就需要为患者进行手术来抽取活组织样本。医生会在甲状腺附近的皮肤切一个小口，然后切取一小块甲状腺组织，在显微镜下检查组织是否有癌细胞。
    • 患者应提供现时所服药物的详情，尤其是抗血小板和抗凝血的药物。服用抗血小板和抗凝血药物的患者或会需要暂时停服或调较剂量。

血液检查

• 血液检查有助于诊断和监察患者治疗期间和治疗后的状况。
• 测量促甲状腺激素（TSH）、甲状腺素（fT4）。 TSH和fT4是用来检测甲状腺的功能，若病人已做了甲状腺全切除术，TSH和fT4则用来检测甲状腺补充剂是否足够或过量。
• 甲状腺球蛋白（Tg） 和甲状腺球蛋白抗体 （Anti-Tg Ab）：
  • 甲状腺球蛋白（Tg）是由甲状腺组织产生的一种蛋白质。在分化型甲状腺癌患者中，Tg可用来监测任何复发情况。患者接受甲状腺全切除术后，由于手术已切去甲状腺细胞，Tg值理应很低。如果Tg指数很高或上升，有可能代表复发。
  • 甲状腺球蛋白抗体（Anti-Tg Ab）通常和Tg一同检查。若患者体内有抗体，抗体会影响Tg的准确度。
• 降钙素（ Calcitonin ）：一种用于诊断甲状腺髓质癌并在治疗后监测复发的肿瘤标记，有助于调节身体对钙的使用。
• 癌胚抗原（CEA）：甲状腺髓质癌的癌症指数。

患者被诊断后，需接受进一步的测试：

电脑扫描／正电子电脑断层扫描

• 检查癌症是否扩散到其他部位。

甲状腺癌可分为四类，治疗方法会因类别不同：

乳头状癌（ Papillary Thyroid Cancer ）

• 最普遍的一种
• 多出现於年青女性身上。
• 大部份只生长在甲状腺的其中一叶，但有10-20% 的病例是两个叶中都有。

滤泡状癌（ Follicular Thyroid Cancer ）

• 第二普遍的甲状腺癌类，大多出现在较年老的人身上。

*滤泡性和乳头状甲状腺癌合称为「分化型甲状腺癌」，合共约占所有甲状腺癌病例的 95%。

髓质癌（ Medullary Thyroid Cancer ）：

• 占甲状腺癌病例的3%
• 可能跟MEN2遗传因子有关——多发性内分泌肿瘤二型
  • 约四分之一的髓质癌病例属家族性遗传，如多发性内分泌肿瘤二型（MEN2）。
  • RET癌症基因测试可以确认髓质癌是否与家族遗传有关

退行发育癌（ Anaplastic Thyroid Cancer ）：

• 罕见的甲状腺癌。
• 患者多为60岁以上。
• 癌瘤的生长速度较其他甲状腺癌快，也不易治理。乳头状癌若没能得到积极妥善处理，便会演变为此种癌症。
• 除以上类别外，甲状腺也可能出现淋巴瘤，属于非何杰金氏淋巴癌的一种，不过很罕见。

分化型甲状腺癌（乳头状癌（ Papillary Thyroid Cancer ）和滤泡状癌（ Follicular Thyroid Cancer ） ）

分化型甲状腺癌的分期因患者确诊时的年龄而定。

55岁以下

诊断时年龄少于55岁的人只会被界定为一期或二期的分化型甲状腺癌。

• 第一期
  • 肿瘤已经侵入附近的组织，也许癌症已经扩散到附近的淋巴结。
• 第二期
  • 癌症已扩散到身体的其他部位（称为远处转移），例如肺部、肝脏或骨骼等，也称为转移性甲状腺癌。

55岁及以上

确诊时55岁或以上的人将被分为一至四期分化型甲状腺癌。

• 第一期
  • 肿瘤仅在甲状腺中，不大於4厘米。
• 第二期
  • 肿瘤大于4厘米，可能已经侵入颈部附近的肌肉；或
  • 癌症已经扩散到附近的淋巴结，肿瘤大小不限，也可能已经侵入颈部附近的肌肉。
• 第三期
  • 肿瘤已侵入以下任何组织：
    • 皮下软组织
    • 喉头
    • 气管
    • 食道
    • 喉部神经（称为喉回神经）
    • 附近淋巴结
• 第四A期
  • 肿瘤已侵入脊柱前部的软组织（椎前筋膜）、肺部之间的空间（肺部纵距离）或颈动脉周围的血管。肿瘤也可能已经扩散到附近的淋巴结。
• 第四B期
  • 癌症已扩散到身体的其他部位（称为远处转移），例如肺部、肝脏或骨骼。

手术

视乎甲状腺肿瘤的大小及癌症的分期，主要的手术类型包括：

• 单侧叶甲状腺切除术
  •  切除甲状腺中含有癌细胞的一侧或叶片，适用于低风险的分化型甲状腺癌（乳头状或滤泡状癌），肿瘤体积较小（1至4厘米），且没有扩散至甲状腺腺体以外的迹象。
  • 由于单侧叶甲状腺切除术保留了部分甲状腺腺体，其中一个好处是患者之后可能不需要进行甲状腺替代治疗（即服用甲状腺激素药物）。然而，保留部分甲状腺腺体，可能会影响检查癌症复发测试的准确性，例如放射碘扫描和甲状腺球蛋白血液检测。
• 甲状腺全切除术
  • 手术会完全切除整个甲状腺，是甲状腺癌最常见的手术类型，特别是治疗较大的肿瘤或具有较高风险特征的癌症。
  • 与单侧叶甲状腺切除术相比，全甲状腺切除的好处是医生可以利用放射碘扫描和甲状腺球蛋白血液检测，检查手术后是否有复发的情况。
• 淋巴结切除术
  • 手术会切除颈部的淋巴结，通常用于癌症已扩散到颈部淋巴结。
  • 从颈部切除怀疑或带有癌细胞的淋巴结，有助于降低癌症复发的风险。
  • 中央区域颈部淋巴结切除涉及切除位于甲状腺旁边颈部中间的淋巴结，如果肿瘤较大或具有其他引起担忧的特征，即使淋巴结未变肿大，也可能进行此手术。
  • 颈部淋巴结切除：这手术是切除颈部侧面的淋巴结。如果癌症扩散至其他颈部淋巴结，则需进行此手术。
• 手术常见的并发症：
  • 出血、伤口感染
  • 声音嘶哑
  • 疲劳
  • 切除副甲状腺可能导致血钙水平急剧下降，从而导致四肢麻木、痉挛或心律不齐。处理的方法主要是服用钙片或维生素D。
  • 手术有机会令单侧喉神经线受损，导致声音沙哑，甚至吞咽困难、吸入性肺炎；若双侧神经线损伤，会引致气道阻塞。
  • 手术后颈部下方会留下疤痕，但会逐渐淡化。
• 其他不常见但严重的并发症（风险少于1% ）
  •  气胸
  • 气管软化导致气道问题
  • 因手术和麻醉而引致并发症，甚至死亡。

放射性碘治疗（RAI therapy）

• 仅适用于患甲状腺乳头状癌和滤泡状甲状腺癌、且已切除整个甲状腺的患者
• 医生将考虑以下因素来决定是否需要进行放射性碘：
  • 肿瘤大小
  • 肿瘤类型
  • 有否扩散至淋巴结或血管
  • 手术后的甲状蛋白水平
  • 确诊时的年龄
• 放射性碘（ RAI ）用於患者作术后辅助治疗或医治复发/转移性甲状腺癌，而RAI是一种无味的胶囊。服食后，放射性碘被体内剩余的甲状腺细胞吸收，然后辐射会集中於这些细胞内，把细胞清除。
• 治疗过程
  • 放射性碘治疗前：
    • 避免在 X光或 CT 扫描中使用含碘造影剂
    • 治疗2星期前进行低碘饮食，例如避免海产（例如鱼、虾、蟹、贝类、海藻、蚝油）、加碘盐、豆类、鸡蛋、奶酪、牛奶、含碘的补充剂、食品添加剂 E127，以及含碘药物（例如含碘止咳药）。
    • 患者需在治疗4星期前停用甲状腺补充剂（T4）。医生会处方两星期的T3药物（一种短效甲状腺药物），然后在治疗两星期前把所有甲状腺补充药物暂停。当所有甲状腺补充剂已停用，患者可能会感到有点疲倦和浮肿。
    • 若患者因身体其他问题（如心脏病、严重抑郁症）而不能停用甲状腺补充剂，医生则会替患者在治疗两天前注射重组人类促甲状腺素（rhTSH），患者便不会感到疲倦。

• 放射性碘治疗后：
  • 应遵守辐射预防指示，尽量减少与别人接触，尤其是孕妇和儿童，避免他们受到辐射的影响。
  • 放射性物质若未被甲状腺细胞吸收，将在几天内通过尿液、粪便、唾液和汗液排出。
  • 在治疗后的4到5天内，尿液、血液、唾液和汗液中会有高水平的辐射。

完成放射性碘治疗后，患者会在四至十天内进行「高剂量全身扫描」，以清晰知道体内有否剩余的甲状腺细胞或甲状腺癌有否远端扩散。

放射性碘治疗（RAI）的副作用：

• 这些副作用通常在治疗两三星期后减退。
• 长远来说，没有证据证明放射性碘会影响生育能力或增加其他恶性肿瘤的机会。

体外放射治疗

• 体外放射治疗（俗称电疗）使用高剂量辐射降低复发风险。
• 电疗可用于分化型甲状腺癌作辅助治疗。
• 最常用於无法进行手术的患者身上，或因甲状腺癌细胞不吸取碘而导致放射性碘治疗无效的情况，包括髓质癌和退行发育癌。体外放射治疗也可用作纾缓治疗，帮助无法切除的晚期甲状腺癌患者，或纾缓因转移性甲状腺癌所引起的症状。
• 体外放射治疗也可用作纾缓治疗，帮助无法切除的晚期甲状腺癌患者或转移性甲状腺癌纾缓症状。
• 通常每周5次电疗，持续 5-6 周，电疗次数会根据患者情况而定。治疗期间无需住院。由于电疗不会使放射性物质残留于体内，所以治疗期间不需与他人（包括儿童）隔离。
• 电疗常见的副作用包括：
  • 疲倦、作闷、食欲不振，可以服用止呕药纾缓。
  • 治疗部位皮肤发红、干燥、瘙痒不适或颜色变深（如晒伤），甚至导致溃疡或水泡。
  • 治疗部位毛发脱落，但治疗完成后会再度生长。
  • 口腔和喉咙粘膜发炎可能导致喉咙痛、声音嘶哑、干咳或吞咽困难，增加噎食和吸入性肺炎的风险。
  • 口渴、唾液变稠。
  • 味觉改变或丧失，你可以进食高营养和高热量的食物作补充。
  • 如治疗范围包括鼻子或鼻窦，可能会导致鼻塞、流鼻涕甚至出血，嗅觉也可能改变或暂时丧失。
  • 虽然电疗不会影响生育能力，但建议避免於治疗一年内怀孕。
• 较少见的副作用包括：
  •  因严重痛楚和吞咽困难，或需临时管饲或入院治疗。
  • 如果治疗范围包括喉部，可能会导致呼吸困难，严重时甚至会出现喘鸣。

甲状腺素替代治疗 (Thyroxine)

• 在甲状腺全切除术后，患者需要进行甲状腺素替代治疗；有时在单侧叶甲状腺切除术后也需要进行。
• 甲状腺素是每天服用的药丸，在每天的第一餐前30至45分钟用大量水吞服。
• 甲状腺素不应与其他任何药物一起服用，如果患者正服用钙补充剂，应在服用甲状腺素前后至少相隔四小时。
• 甲状腺素替代治疗有助于维持身体功能，降低血清中的促甲状腺激素（TSH）水平，从而减缓任何剩余甲状腺癌细胞的生长（甲状腺激素抑制治疗）。

转移性甲状腺癌的治疗方法取决于甲状腺癌的类型。

乳头状甲状腺癌和滤泡性甲状腺癌

• 甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌被称为分化型甲状腺癌。如果患者的癌症扩散到身体其他部位（主要是骨骼和肺部），则需要通过手术切除整个甲状腺，然后服用放射性碘。
• 如果肿瘤仍然对放射性碘有反应，可以每 9 至 12 个月接受一次放射性碘治疗。
• 如果肿瘤不能吸收RAI或RAI治疗后病情仍然恶化，称为「放射性碘难治性甲状腺癌」，医生将与你讨论进一步的治疗计划。
• 当肿瘤属「放射性碘难治性甲状腺癌」时，若患者无症状或疾病进展缓慢，则进行积极监察，有所不适才作治疗安排。
• 如果疾病出现恶化迹象，则需考虑标靶药物。
• 用於「放射性碘难治性甲状腺癌」的标靶药物有以下两种：
  • Lenvatinib
    •  服用方法：每天口服一次
    • 副作用：高血压、腹泻、食欲不振、蛋白尿、体重下降和作闷。
  • Sorafenib
    • 服用方法：每天口服一次
    • 副作用：手部或脚出现疼痛及红肿，或其他皮肤问题、腹泻、疲劳、体重下降和高血压。
  • Cabozantinib
    •  用于对lenvatinib或Sorafenib无效的患者作第二线治疗
    • 服用方法：每天口服一次
    • 副作用：腹泻、疲劳、手足皮肤反应、食欲减退、血压升高、恶心和呕吐、体重减轻、便秘。

• 如果發現特定基因突變，可以考慮使用其他針對分化型甲狀腺癌的標靶藥物：
  
  • Larotrectinib / Entrectinib
    • 针对有NTRK基因融合的甲状腺癌
    • 使用方法：口服
    • Larotrectinib：一日两次（副作用：影响肝功能、贫血、疲倦、蛋白质降低、中性白血球降低、腹泻、便秘）
    • Entrectinib：每日一次
    • 副作用：情绪紊乱、肺部感染、贫血、嗜中性白血球低下
  • Pralsetinib / Selpercantinib
    • 针对有RET基因融合的甲状腺癌
    • 使用方法：口服
    • Pralsetinib：每天一次 （副作用：肌肉疼痛、骨疼痛、便秘、血压升高、腹泻、疲劳、水肿、发烧、咳嗽）
    • Selpercatinib：每天两次 （副作用：水肿、腹泻、疲劳、口干、血压升高、腹痛、便秘、皮疹、恶心、头痛）
  • Dabrafenib 和 Trametinib 共同使用
    • 针对具有BRAF V600E突变的甲状腺癌
    • 使用方式：口服
    • Dabrafenib：每天两次
    • Trametinib：每天一次
    • 副作用：发烧、皮疹、头痛、关节疼痛、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻、肌肉疼痛、皮肤干燥、食欲减退、血压升高、呼吸困难。

免疫治疗 - 免疫检查点抑制剂 / PD-1抑制剂：匹博利组单抗pembrolizumab

• 用于具有高肿瘤突变负荷（TMB-H）、微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复基因缺陷型（dMMR）的分化型甲状腺癌
• 使用方法：静脉注射，每三至六星期一次
• 副作用：感觉疲倦或虚弱、发烧、咳嗽、恶心、瘙痒和皮疹、食欲不振、肌肉或关节疼痛、呼吸急促、便秘或腹泻
• 较少见但更严重的副作用：输液反应（发烧、寒冷、脸红、皮疹、痒皮肤、头晕、气喘和呼吸困难）、自身免疫反应（肺部、肠道、肝脏、产生激素的腺体、肾脏、皮肤或其他器官，出现严重甚至危及生命的问题）

其他治疗选择：

• 体外放射治疗及 / 或其他局部治疗（例如酒精消融术、冷冻消融术、射频消融术）可用于治疗体积较小的肿瘤。
• 如果癌症只扩散至骨骼、脑或脊髓，及 / 或引起症状，可能需进行手术及 / 或放射治疗或其他局部疗法来控制扩散的肿瘤。
• 预防骨转移并发症所用的药物：例如静脉用的双磷酸盐bisphosphonates、皮下注射用的地诺单抗denosumab
  • 用于扩散到骨骼的癌症
  • 帮助缓解骨转移引起的症状并减慢骨转移造成的损害

甲状腺髓质癌Medullary Thyroid Cancer

• 转移性甲状腺髓质癌的治疗取决于患者症状，如果病情稳定且没有引起症状，可考虑作定期观察。
• 如果病情恶化并引起症状，通常会选用药物治疗。
• 针对转移性甲状腺髓质癌患者的标靶治疗包括：
  • Vandetanib （Caprelsa）
    •  一种多激酶抑制剂，可以阻止肿瘤形成新的血管，并针对一些由癌细胞产生和有助其生长并分裂的蛋白质
    • 使用方法：每天口服一次
    • 副作用：腹泻、皮肤出疹、作闷、血压高、头痛、疲劳、食欲不振和胃痛，以及其他严重副作用例如呼吸系统和心脏问题
  • Cabozantanib
    • 一种多激酶抑制剂，可以阻止肿瘤形成新的血管，并针对一些由癌细胞产生和有助其生长并分裂的蛋白质
    • 使用方法：每天口服一次
    • 副作用：便秘、腹痛、高血压、发色改变、疲劳、恶心、肿胀、结肠问题
  • Pralsetinib （Gavreto） / Selpercantinib （Retsevmo）:
    •  针对有RET基因融合的髓质癌
    • 使用方法：口服
    • 普雷西替尼Pralsetinib （Gavreto）：每天一次（副作用：肌肉疼痛、骨疼痛、便秘、血压升高、腹泻、疲劳、水肿、发烧、咳嗽）
    • Selpercantinib：每天两次（副作用：水肿、腹泻、疲劳、口干、血压上升、腹痛、便秘、皮疹、恶心、头痛）

退行发育癌Anaplastic Thyroid Cancer

• 退行发育癌的病情恶化速度较快，且容易扩散到身体其他部位。抗癌治疗包括化疗及标靶治疗。

化疗

• 化疗可以单独进行或与其他治疗方法合并使用。
• 常见的未分化甲状腺癌化疗药物包括：
  • 多柔比星（Doxorubicin）
  • 顺铂（Cisplatin）
  • 紫杉醇（Paclitaxel）
  • 多西紫杉醇（Docetaxel）
  • 达卡巴仁（Dacarbazine）
• 然而，化疗对退行发育癌的疗效比较低，只有约10-20%病人有效。
• 化疗副作用包括脱发、腹泻、口腔和喉咙痛、恶心和呕吐、白血球/血小板数量低及皮肤问题如皮肤干燥和瘙痒。

标靶治疗

• 医生可能会检查是否存在任何基因突变，来决定是否有任何适合的标靶药物。
• Larotrectinib / Entrectinib
  • 针对具有NTRK基因融合的甲状腺癌
  • 使用方法：口服
  • Larotrectinib：每天两次（副作用：肝功能异常、贫血、疲劳、血清白蛋白水平低、嗜中性白血球偏低、腹泻、便秘）
  • Entrectinib：每天一次（副作用：情绪失调、肺部感染、贫血、嗜中性白血球低下）
• Pralsetinib/ Selpercatinib
  • 针对具有RET基因融合的甲状腺癌
  • 使用方法：口服
  • Pralsetinib：每天一次（副作用：肌肉疼痛、骨疼痛、便秘、血压升高、腹泻、疲劳、水肿、发烧、咳嗽）
  • Selpercatinib：每天两次（副作用：水肿、腹泻、疲劳、口干、血压升高、腹痛、便秘、皮疹、恶心、头痛）
• Crizotinib / Certinib 
  • 针对具有ALK基因变异的甲状腺癌
  • 使用方法：口服
  • Crizotinib：每天两次（副作用：视觉障碍、恶心、腹泻、呕吐、水肿、便秘、肝功能异常、疲劳、食欲减退、上呼吸道感染、头晕、麻木、刺痛感）
  • Certinib：每天一次（副作用：腹泻、恶心、腹痛、呕吐、疲劳、食欲减退、体重减轻）

免疫治療 - 免疫檢查點抑制劑 / PD-1抑制劑：pembrolizumab，nivolumab 

• 匹博利组单抗Pembrolizumab（Keytruda）作为单一药剂，可考虑用于治疗具有高肿瘤突变负荷（TMB-H）的畸形甲状腺癌患者，并于每三至六星期静脉注射一次。
• Pembrolizumab（Keytruda）可与Lenvatinib，即一种口服多激酶抑制剂，结合使用。
• 纳武单抗Nivolumab可作为单一药剂，以静脉注射。
• 副作用：感觉疲倦或虚弱、发烧、咳嗽、恶心、痒和皮疹、食欲不振、肌肉或关节疼痛、呼吸急促、便秘或腹泻。
• 罕见但严重副作用：输液反应（发烧、寒冷、脸红、皮疹、痒皮肤、头晕、气喘和呼吸困难）、自身免疫反应（肺部、肠道、肝脏、产生激素的腺体、肾脏、皮肤或其他器官出现严重甚至危及生命的问题）

由于甲状腺癌的病因多数不清楚，因此也没有确实的预防措施。如果家庭成员确诊患有甲状腺癌或甲状腺问题，应提高警惕。最好每半年自我检查颈部，并定期进行超声波扫描。

▶️ 家支援医事讲：甲状腺癌篇（23.9.2024）

医院管理局香港癌症资料统计中心，2022年

香港防癌会：甲状腺癌

医院管理局 智友站：甲状腺癌

美国临床肿瘤学会：甲状腺癌

感谢邓颂桦先生，香港大学李嘉诚医学院医科生陈绮襄小姐（ M23 ）及香港大学临床肿瘤科陈颖乐医生撰写及审阅本页内容。

最后更新日期：2025年4月9日