皮肤癌
引言
皮肤癌是香港常见的癌症之一，也是香港第九大常见癌症，当中非黑色素瘤皮 肤癌占皮肤癌总数约 91.7%。 2022 年，非黑色素瘤皮肤癌共有 1006 宗新症， 占本港癌症新症总数的 2.84%。每十万人中便有 114.9 人患有皮肤癌。
皮肤癌于香港的发病率远较西方低，但于2012年至2022年间，本地的新症数目录得10.8%的显著增幅。
虽然皮肤癌的发病率在增加，死亡率却稍低；这是因为皮肤在身体表面，癌变容易被发现。 2022 年，香港共有 29 人死于非色素瘤皮肤癌，占全部癌症死亡人数的 0.2%。
若发现皮肤上任何不寻常的变化，便应及早求医。早期发现的皮肤癌治愈机会较大。
什么是皮肤癌？
皮肤是身体最大的器官，其结构分为三层：最外层的表皮，深层的真皮及皮下组织。皮肤表皮由三种细胞构成，包括基底细胞、鳞状细胞及黑色素细胞。皮肤在日常生活中有保护身体免受伤害、通过排汗以降低体温及防止身体脱水的作用。
皮肤癌主要由紫外线（简称UV）引起。紫外线主要来自阳光，其次是健身美容时使用的紫外光灯。紫外线有3种波长（ UVA，UVB，UVC ），其中UVB是引致基底细胞瘤及鳞状细胞瘤的主凶，而UVA则大机率引致黑色素瘤癌。人工晒灯床释放大量UVA，所以引致黑色素瘤癌的风险尤高。
紫外线对皮肤的相关损害会累积，即使表面没有被晒伤，长年累月接触阳光仍会令皮肤组织受损。有研究显示，若皮肤细胞在年幼时受损，成年后仍不加以 保护、继续曝晒，便会令本已受损的细胞产生癌变。
皮肤癌大多出现於受阳光照射的位置，如脸、唇、颈等。但也有可能出现於手掌、脚掌或脚趾缝等不常接触阳光的部位。汗腺和毛囊出现的皮肤癌很罕见。不常接触阳光的部位患上癌症，面可能与遗传有关。
高危因素
- 身上的痣特别多
- 身上有色斑（称为日光性角化病）
- 有黑色素瘤癌家族史
- 长时间在烈日下工作
- 经常曝晒，尤其曾曝晒至脱皮
- 经常使用人工晒灯床
- 肤色白韫，较难晒黑但容易灼伤
- 红发或金发，眼睛颜色较浅
- 免疫系统弱，例如曾接受器官移植或艾滋病测试呈阳性反应的人
- 皮肤曾烧伤、受伤或曾接受其他皮肤病的治疗，例如需要涂湿疹或牛皮癣药
- 经常接触化学致癌物质
种类
皮肤癌可以分为：
- 非黑色素瘤皮肤癌
- 基层细胞瘤
- 鳞状细胞瘤
- 黑色素瘤皮肤癌
非黑色素瘤皮肤癌
- 非黑色素瘤皮肤癌包括基层细胞瘤及鳞状细胞瘤。
- 基底细胞癌和鳞状细胞癌合计占皮肤癌的98%。
- 非黑色素瘤皮肤癌是白种人最常见的恶性肿瘤。1999年美国的非黑色素瘤皮肤癌个案约有一百万宗，即五名美国人中就有一名患上皮肤癌。
黑色素瘤皮肤癌
- 黑色素瘤是高度恶性皮肤肿瘤，病发於表皮的黑素细胞。
- 这是一种极为危险的皮肤癌，具极迅速的早期扩散。
- 像非黑色素瘤皮肤癌，全球的黑色素瘤发病率正急遽上升。白种人患上此病较黑色人种更为普遍。
病征
基层细胞瘤
- 最常发生於经常暴露於阳光下的头颈部位（占60-80% ），鼻子亦是常见的部位（占30% ）。
- 患者的发病部位常疼痛、流血或结痂，但无法痊愈。患处也会瘙痒、出现看似鳞状扁平的红痂及无痛的溃疡。
- 基层细胞瘤多于原位发病或沿抵抗力较弱的器官生长。其增生慢且绝少扩散，及早发现通常可治愈。
- 原位发病可致感染、坏死和疼痛，并可永久侵害附近器官及组织。
鳞状细胞瘤
- 约占皮肤癌的30%。
- 鳞状细胞瘤多发於过往经照射或烧伤的皮肤，或从愈合较慢的组织演变而成。
- 鳞状细胞瘤多发生在老年人暴露在阳光下的部位，特别是脸部、手及前臂。大部份个案均出现红斑、小结节或溃疡及迅速生长的肉芽。
- 鳞状细胞瘤增生较慢，不难治理，但须适当处理以防扩散。
- 鳞状细胞瘤的侵略性较基层细胞瘤高，且常破坏原位组织。扩散可经淋巴管道到附近位置的淋巴结，但较少由原位扩散至远处的部位，如肺部和骨骼。一旦出现扩散，患者的预计后则较差。
- 因慢性溃疡引致及发生在嘴唇、口腔及阴囊的鳞状细胞瘤较易扩散且造成的伤害较大。
恶性黑色素瘤
- 只占皮肤癌的2%。
- 常出现於迅速生长成的色素沉着或溃疡。偶有色素消失。
- 超过50%的白种女病人於腿部发病，而男性白种病人则主要在躯干发病。
- 亚洲人的发病部位常见於足底、手掌、甲床或黏膜等位置。
- 黑色素瘤在面部的发生率随年纪日长而增加，但中年时则多发生在身体其他部位。
- 黑色素瘤通常在早期已有扩散趋势。扩散至局部的淋巴结及远程器官如肺、大脑等是非常普遍的。因此及早诊断出黑色素瘤极其重要。
- 症状包括：
- 皮肤上出现新的斑块，和附近的斑点不同
- 患处瘙痒、疼痛或发炎
- 伤口长期无法愈合
- 痣或斑点变大、变形或变色
- 身上的痣出现以下情况：
- 外观不对称
- 边界不规则或模糊不清
- 颜色不均匀、深浅不一
- 直径超过 6 毫米或有变大的情形
- 表面有不规则的隆起现象
诊断
患者需接受活组织切片检查判断皮肤癌的属性。 医生会局部麻醉患处，用小型手术刀切下一小片的组织，再送至化验室利用显微镜分辨增生的细胞是良性或恶性，化验需时数天至两星期。
除了要确定癌症的生长位置，医生也要作进一步检测判断其大小、扩散程度。 诚然，大部分皮肤癌生于身体表面，增生速度较慢且较少扩散，所以大多无需作深入的测试和分期。
医生也会用也手轻触肿瘤附近的淋巴结，检查是否有肿胀，再根据病人情况考虑进行判断是否需要进行其他检查，包括血液检查、X光和电脑扫描等。
如确诊为恶性黑色素瘤，由于癌细胞会生长迅速，患者必须作详细检查来确认有否扩散。
分期
黑色素瘤皮肤癌分期
- 第零期
- 又称为原位癌。癌细胞只生长於表皮层。
- 第0期黑色素瘤的扩散机率极微。
- 第一期
- 第一期黑色素瘤厚度很薄，同时癌细胞只生长於表皮层。
- 医生会根据第一期黑色素瘤的厚度和皮肤表面的破损程度再区分为两类：第一期a、第一期b。
- 第二期
- 第二期黑色素瘤厚度较第一期黑色素瘤厚，癌细胞生长至真皮层和脂肪层。
- 第二期黑色素瘤的扩散机率较高。
- 医生会根据第二期黑色素瘤的厚度和皮肤表面的破损程度再区分为三类：第二期a、第二期b、第二期C。
- 第三期
- 第三期黑色素瘤已扩散至邻近组织，或通过淋巴系统扩散至附近的淋巴结或淋巴管。
- 医生会根据受黑色素瘤影响的淋巴结大小和数量，原发肿瘤是否有卫星、微卫星和/或转移性病变，以及在显微镜下是否出现溃疡， 进一步区分为：第三期 A、第三期 B、第三期 C 或第三期 D。
- 第四期
- 第四期黑色素瘤已通过循环系统扩散至身体其他器官，包括：肺部、肝脏、大脑、骨骼和消化系统。
- 医生会根据第四期黑色素瘤扩散到的身体部位再区分为四类：M1a、M1b、M1c、M1d。
- M1a：黑色素瘤只扩散至远处的皮肤或软组织
- M1b：黑色素瘤已扩散至肺部
- M1c：黑色素瘤已扩散至除中枢神经系统以外的地方
- M1d：黑色素瘤已扩散至中枢神经系统，包括：大脑、脊髓和脑脊液
- 复发性
- 复发性黑色素瘤指治疗后复发的黑色素瘤。
- 医生会再次为患者进行全面的检查判断复发程度。
治疗
治疗皮肤癌的方法大多为手术切除和放射治疗。
基层细胞瘤的治疗方法
- 大部份的基层细胞瘤可通过手术切除或配以放射治疗根治。
- 放射治疗适用于：
- 不适合或不愿接受手术的患者
- 肿瘤位于眼睑、鼻或耳等难以以手术处理的部位
- 对部分年长患者来说，长期控制癌症并减少副作用，比完全根治癌症更重要
- 手术后，有癌细胞残留的风险，或有高风险癌症癌症复发
- 偶尔用于癌症已扩散至其他部位（如淋巴结或肺部）
- 如患者在治疗初期已接受放射治疗，通常不能在同一位置重复使用，以免增加严重副作用的风险
- 医生亦会根据患者情况选择其他治疗方法，包括冷冻疗法、光动力疗法和外用药物，如 Imiquimod（咪喹莫特）， 5-fluorouracil（5-氟尿嘧啶）。
- 由於基层细胞瘤有5-10%的机会於原有部位复发或扩散至新部位，患者接受治疗后必须长期覆诊。
- 对于晚期并已转移至附近或远处的淋巴结和/或器官的基层细胞皮肤癌， 除了手术和放射治疗外，可能还需要依次或选择性地进行全身性治疗，如免疫治疗（Cemiplimab 西米普利单抗）或标靶治疗（Vismodegib 维莫德吉）。
鳞状细胞瘤的治疗方法
- 大部份的皮肤鳞状细胞瘤，包括小型鳞状细胞癌，可于早期发现，并透过手术切除和以放射治疗治愈。
- 用于治疗皮肤基层细胞癌的外用药物包括 Calcipotriene（钙泊三醇，维生素 D 的衍生物）、尿素、乳酸或水杨酸（角质溶解剂）、双氯芬酸 （消炎药）、三氯醋酸以及类维生素 A 化合物，包括 Acitretin（阿曲 汀） 和 Isotretinoin（异维 A 酸）。
- 虽然鳞状细胞癌较少会扩散至淋巴结或身体其他部位，但若这情况出现， 可能需透过手术切除附近的淋巴结及／或再配以全身性治疗包括：
- 标靶治疗表皮生长因子受体（Epidermal growth factor receptor， EGFR）抑制剂：
- Cetuximab（西妥昔单抗）
- 免疫治療
- Cemiplimab（西米普利单抗）、Pembrolizumab（匹博利组单抗）、Nivolumab（尼伏人单抗），可单独使用或与化疗铂类药物，如 Paclitaxel（紫杉醇）、5-fluorouracil（5-氟尿嘧啶）、 Capecitabine（卡培他滨）同时联合使用。
- 标靶治疗表皮生长因子受体（Epidermal growth factor receptor， EGFR）抑制剂：
- 患者接受治療後必須定期覆診以檢測皮膚癌有否在原有部位復發或擴散至新部位。
黑色素瘤皮肤癌的治疗方法
局部黑色素瘤的治療
- 手术
- 以手术切除肿瘤是治疗黑色素瘤最主要的治疗方案。
- 切除范围视乎肿瘤的厚度。若切除范围较大，患者便需要植皮或皮瓣重建手术。
- 部分病人需切除原位黑色素瘤附近的淋巴结以预防复发或扩散。
- 患者接受治疗后必须定期覆诊，以检查皮肤癌有否在原有部位复发或扩散至新部位。
- 放射治疗
- 对于某些无法进行手术的早期黑色素瘤，可使用体外放射治疗 （External beam radiation therapy，EBRT）。
- 对于高风险的局部复发，放射治疗可作术后辅助治疗。此外，放射治疗也可在切除淋巴结的位置，特别是较多淋巴结有癌细胞的地方进行。
- 体外放射治疗的副作用：类似晒伤的皮肤问题、肤色转变、接受治疗的地方毛发掉落、疲劳，如腹部位置接受治疗，或会引致恶心。
- 免疫治疗
- 使用细胞程式死亡-1 （Programmed death-1）简称 PD-1 和细胞毒性 T 淋巴球相关抗原 4（Cytotoxic T Lymphocyte Associated protein-4） 简称 CTLA-4 免疫检查点抑制剂用于手术前和/或后的早期黑色素瘤。
- Pembrolizumab（PD-1 抑制剂），Nivolumab（PD-1 抑制剂） 和 Ipilimumab（伊匹木单抗）（CTLA-4 抑制剂）使白血球能够识别并攻击癌细胞，从而降低黑色素瘤患者复发率并提高存活率。
- 新辅助（手术前）治疗方案：
- Pembrolizumab
- Nivolumab 和 ipilimumab合并使用
- Nivolumab
- Nivolumab 和 Relatlimab（瑞拉利单抗）合并使用
- 术后辅助治疗：
- Nivolumab
- Pembrolizumab
- 服用方法：以静脉注射进行，每二至六周一次，为期一年
- 副作用：疲劳、咳嗽、恶心、皮疹、食欲不振、便秘、关节疼痛、腹泻
- 罕见严重副作用：输注反应（发烧、发冷、脸部潮红、皮疹、皮肤瘙痒、头晕、喘鸣和呼吸困难）、自身免疫反应肺部、肠道、肝脏、荷尔蒙分泌腺体、肾脏或其他器官的严重甚至危及生命的问题）
- 标靶治疗
- BRAF（一种原致癌基因）抑制剂和 MEK（一种蛋白激酶）抑制剂的组合，即 Dabrafenib（达拉非尼）和 Trametinib（曲美替 尼），于术后使用，可降低 BRAFV600 突变患者复发率并提高存活率。
- 服用方法：口服药丸或胶囊，每日一至二次，为期 12 个月
复发性或转移性黑色素瘤的治疗方法
- 部分复发的黑色素瘤为远程扩散，使其死亡率高。
化疗
- 对于转移性黑色素瘤患者，可考虑化疗作为第一线治疗后的后续治疗，通常使用更有效的新型免疫治疗和标靶药物。
- 常用的化疗药物：Dacarbazine（达卡巴仁）、Temozolomide（替莫唑 胺）、Paclitaxel、Carboplatin（卡铂）
- 然而，化疗成效一般，但严重副作用多，如脱发、口腔溃疡、食欲不振、 恶心和呕吐、腹泻或便秘、增加感染风险、易瘀伤或出血、疲倦、周边神经病变。
- 服用方法：静脉注射或口服。
标靶治疗
1. BRAF 抑制剂如 Vemurafenib （维莫非尼）， Dabrafenib 和 Encorafenib（ 康奈非尼 ）：
- 亚洲人中，四份一的黑色素瘤患者带有 BRAF 基因突变。这类患者可使用 BRAF 抑制剂 Vemurafenib ， Dabrafenib 和 Encorafenib 令癌细胞迅速萎缩及减慢黑色素瘤的生长，甚至可帮助延长部份患者的寿命。因此， 转移性黑色素瘤患者于治疗前需通过基因测试出 BRAF V600 突变才可用药。
- 服用方法：口服药丸或胶囊，每天服用 1 至 2 次。
- 常见副作用有皮肤增厚、皮疹、瘙痒、光敏反应、头痛、发烧、关节痛、疲乏、脱发及恶心。
- 不常见但严重的副作用有心律不齐、肝病、肾衰竭、严重过敏反应、严重皮肤或眼部问题及血糖水平上升。有些患者用药后会诱发新的鳞状细胞瘤，不过相对黑色素瘤而言，鳞状细胞瘤一般较轻微且能以手术方式切除。
2. MEK 抑制药如 Trametinib：
- 由于 MEK 基因会联合 BRAF 基因令癌细胞增生，MEK 抑制剂如 Trametinib 能有效抑制带有 BRAF V600E 基因突变的黑色素瘤患者。
- 服用方法：口服药丸或胶囊，每天服用 1 至 2 次。
- 常见副作用：皮疹、恶心、腹泻、水肿及光敏反应。
- 罕见但严重副作用有心脏受损、大量出血、失明、肺部问题及皮肤感染。
- MEK抑制药和BRAF抑制药普遍会并用，一方面成效更持久，另一方面副作用（如增加患上其他皮肤癌类型的机会）也较少。
- Dabrafenib 和 Trametinib
- Encorafenib 和 Binimetinib （比美替尼）
3. 其他标靶治疗
- 少部分转移性黑色素瘤患者带有以下基因突变，可透过相应标靶治疗进行治疗：
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突变类型 |
标靶治疗药物 |
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BRAF 融合及非V600突变 |
Trametinib（曲美替尼） |
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C-KIT 基因突变 |
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NRAS 突变 |
Binimetinib （比美替尼 ） |
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ALK 融合 |
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ROS1 融合 |
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NTRK 融合 |
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免疫治疗
- 常用的「免疫检查点抑制剂」包括 PD-L1 抑制剂和 CTLA-4 抑制剂，对 治疗晚期黑色素瘤有显著的成效。
- Pembrolizumab（PD-1 抑制剂）、Nivolumab（PD-1 抑制剂）、 Atezolizumab（阿替利组单抗） （PD-L1 抑制剂）和 Ipilimumab （CTLA-4 抑制剂）能令白血球识别黑色素瘤癌细胞并对其进行攻击，借 此延长黑色素瘤患者的寿命。
- 一线治疗方案：
- Nivolumab 和 Ipilimumab 联合治疗
- Pembrolizumab ±Ipilimumab
- Nivolumab
- 后续治疗方案：
- Ipilimumab
- Pembrolizumab 和多激酶抑制剂：Lenvatinib（乐伐替尼）联合治疗
- 服用方法： 治疗以静脉注射方式进行，每两至三星期一次。
- 副作用：免疫检查点抑制剂的副作用比老一代药物少，但其中的副作用包 括疲乏、咳嗽、恶心、皮疹、痕痒、 食欲不振、便秘、关节痛和腹泻。
- 严重副作用并不常见， 由于免疫疗法是靠重启身体的自我防御机制来对抗癌细胞，有可能促使免疫系统攻击身体其他器官和组织，导致严重甚至于致命的肺部、肠道、肝脏、肾脏、内分泌腺及其他器官问题。
放射治疗
纾缓性放射治疗可为晚期黑色素瘤患者纾缓疼痛或控制出血等情况。此治疗不能治愈癌症，但可暂时缩小肿瘤或减缓肿瘤生长，帮助控制症状。
预防
- 研究显示80%的皮肤癌是可通过防晒措施预防。80%由阳光导致的皮肤损伤在18岁前已形成，因此防晒应从小开始。
- 一岁以下的婴儿绝不应直接晒太阳。
- 不应照晒室内太阳灯。
- 上午十一时至下午三时期间的紫外光最具损害性，应避免在以上时段进行长时间的户外活动。皮肤白韫者，中午於阳光下暴晒少于15分钟已有可能晒伤皮肤。参与户外活动时应穿上防护服装，如：长袖衬衣、裤子、阔边帽子;有需要时配戴太阳眼镜。
- 尽可能在参与户外活动时，在外露的皮肤上涂抹防晒指数（ SPF ）至少15及PA++的防晒产品，以避免皮肤受UVA和UVB的伤害。
- 防晒指数SPF指该防晒产品防护紫外线B的能力，数值越高，防护能力越强。
- SPF = 皮肤涂上防晒产品后经紫外线B照射引致皮肤变红的时间/皮肤没有涂上防晒产品经紫外线B照射引致皮肤变红的时间
- 防晒指数SPF15可阻挡93%UVB;防晒指数SPF30可阻挡97%紫外线B。
- PA值指该防晒产品防护UVA的能力，+号越多，防护能力越强。
- 涂防晒乳液的要诀：
- 应使用一茶匙的防晒霜涂抹面部及30毫升的防晒霜涂抹全身
- 使用足够份量的SPF15或SPF30防晒霜比使用薄薄一层的SPF60或100防晒霜更有效
- 应在晒太阳三十分钟前涂抹防晒霜
- 在阳光下游泳也应该涂上防晒
- 若需长时间进行户外活动，应每俩小时再涂抹防晒霜
- 游泳后或冒汗后亦应再涂抹防晒霜
- 即使涂上防晒霜也不应长时间在猛烈阳光下停留，应尽快避到有遮荫的地方
參考
NCCN患者指南：基层细胞皮肤癌（2022年）
NCCN患者指南：黑色素瘤（2024年）
NCCN指南：基层底细胞皮肤癌（2025年1月版本）
NCCN指南，黑色素瘤：皮肤（2025年1月版本）
NCCN指南，黑色素瘤：葡萄膜（2025年1月版本）
NCCN指南：鳞状细胞皮肤癌（2025年1月版本）
感谢香港大学李嘉诚医学院医科生黄馨慧小姐（ M25 ）、李容博先生（ M25 ）及香港大学临床肿瘤科陈颖乐医生撰写及审阅本页内容。
最后更新日期：2025年1月19日